急性前壁心肌梗死是什么

急性前壁心肌梗死是因冠状动脉前降支及其分支急性阻塞致左心室前壁心肌细胞缺血坏死的疾病，其发病有冠状动脉粥样硬化基础及诱因，临床表现有胸痛等多种症状和相应体征，可通过心电图、心肌损伤标志物检测、冠状动脉造影诊断，治疗包括再灌注治疗、药物治疗及并发症治疗，预后与多种因素有关，可通过控制危险因素、改善生活方式、定期体检预防。

一、定义

急性前壁心肌梗死是指冠状动脉的前降支及其分支发生急性阻塞，导致左心室前壁心肌细胞因缺血、缺氧而发生坏死的一种急性心血管系统疾病。前降支主要供应左心室前壁、心尖部等区域的血液，当其发生急性闭塞时，相应区域心肌无法获得充足血液供应，从而引发心肌梗死。

二、发病机制

1.冠状动脉粥样硬化基础：患者通常存在冠状动脉粥样硬化病变，动脉壁上形成粥样斑块，斑块逐渐增大可导致冠状动脉狭窄。随着病情进展，斑块破裂、出血，在局部形成血栓，血栓迅速阻塞冠状动脉前降支，使心肌血流中断。例如，大量流行病学研究显示，冠状动脉粥样硬化是导致急性心肌梗死的最常见病理基础，约90%以上的急性心肌梗死与冠状动脉粥样硬化斑块破裂继发血栓形成有关。

2.诱因影响：一些因素可诱发斑块破裂及血栓形成，从而促发急性前壁心肌梗死。如剧烈运动时，心肌耗氧量急剧增加，而狭窄的冠状动脉无法充分增加供血，导致心肌缺血加重；情绪激动可使交感神经兴奋，血压升高、心率加快，增加心肌耗氧且可能引起冠状动脉痉挛；寒冷刺激可使血管收缩，也会影响冠状动脉血流；暴饮暴食，尤其是进食大量高脂、高糖食物后，血脂升高，血液黏稠度增加，易形成血栓等。

三、临床表现

1.症状表现

胸痛：是最典型的症状，疼痛程度较重，持续时间较长，多超过30分钟，可达数小时甚至更长，患者常感到胸骨后或心前区压榨性、憋闷性疼痛，可向左肩部、左臂内侧、颈部、下颌等部位放射，休息或含服硝酸甘油不能缓解。例如，临床观察发现，约70%-80%的急性心肌梗死患者以胸痛为首发症状。

全身症状：发病后数小时至数日可出现发热，体温一般在38℃左右，持续约1周，系坏死物质吸收引起的低热；还可伴有心动过速、白细胞计数升高、血沉增快等，这是机体对坏死物质的应激反应。

胃肠道症状：部分患者可出现恶心、呕吐、上腹部胀痛等胃肠道症状，尤其是下壁心肌梗死时更易发生，但前壁心肌梗死也可能出现，这与心肌缺血刺激迷走神经及坏死物质刺激有关。

心律失常：是急性前壁心肌梗死常见的并发症，发病24小时内多见，可出现室性早搏、室性心动过速，甚至心室颤动等严重心律失常，是导致患者早期死亡的重要原因之一。

心力衰竭：主要表现为呼吸困难、咳嗽、咳痰、乏力、少尿等，严重时可出现急性左心衰竭，表现为端坐呼吸、咳粉红色泡沫样痰等；若梗死面积较大，可出现全心衰竭。

2.体征表现：患者早期血压可增高，随后可降低；心尖区第一心音减弱，可出现第四心音奔马律；部分患者可出现心包摩擦音，多在发病2-3天内出现，系心肌梗死累及心包引起；发生心力衰竭时可有相应的体征，如肺部湿性啰音等。

四、诊断方法

1.心电图检查

特征性改变：急性前壁心肌梗死的心电图表现有ST段抬高呈弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现；病理性Q波，在面向透壁心肌坏死区的导联上出现；T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。典型的心电图演变过程为：起病数小时内可无异常，或出现异常高大两肢不对称的T波；数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接形成单相曲线；1-2日内出现病理性Q波，同时R波减低；数日后，ST段回到基线水平，T波倒置加深，呈冠状T波；数周后，T波可逐渐恢复直立，病理性Q波可能永久存在。

定位诊断：通过心电图上ST段抬高的导联分布来定位前壁心肌梗死，V1-V5导联ST段抬高提示前壁心肌梗死，其中V3-V5导联主要对应左心室前壁心肌。

2.心肌损伤标志物检测

肌酸激酶同工酶（CK-MB）：是诊断急性心肌梗死的重要指标之一，在发病3-4小时后升高，10-12小时达高峰，3-4天恢复正常。其增高的程度能较准确地反映梗死的范围，CK-MB峰值越高，梗死范围往往越大。

肌钙蛋白（cTn）：包括cTnT和cTnI，是诊断急性心肌梗死的特异性和敏感性均较高的指标。cTn在发病后3-6小时升高，cTnT于10-24小时达高峰，7-10天恢复正常；cTnI于14-20小时达高峰，10-15天恢复正常。肌钙蛋白升高提示心肌细胞受损，对急性心肌梗死的早期诊断、病情评估及预后判断都有重要价值。

3.冠状动脉造影：是诊断急性前壁心肌梗死的金标准。可直接观察冠状动脉血管的形态，明确冠状动脉前降支是否存在狭窄、阻塞及病变的部位、程度等，还可同时进行介入治疗。例如，通过冠状动脉造影可以清晰看到前降支某一分支完全闭塞，从而明确诊断为急性前壁心肌梗死，并可根据造影结果决定进一步的治疗方案，如是否进行冠状动脉介入治疗（PCI）开通血管等。

五、治疗原则

1.再灌注治疗

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：是目前开通梗死相关血管、恢复心肌再灌注最有效的方法。在发病12小时内（若有条件，可适当延长时间），对于适合PCI的患者，应尽快行PCI术，通过球囊扩张、放置支架等方法使闭塞的冠状动脉前降支再通，挽救濒死心肌，缩小梗死面积。

溶栓治疗：对于不具备急诊PCI条件且发病在12小时内的患者，可考虑溶栓治疗。通过使用溶栓药物溶解冠状动脉内的血栓，使血管再通。常用的溶栓药物有尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）等。但溶栓治疗有一定的禁忌证，如既往有颅内出血、近2-4周有活动性出血等情况不宜使用，且溶栓再通率相对PCI较低，出血等并发症相对较多。

2.药物治疗

抗血小板治疗：常用药物有阿司匹林、氯吡格雷等。阿司匹林应尽早嚼服，起到快速抑制血小板聚集的作用；氯吡格雷则在阿司匹林基础上联合使用，进一步抑制血小板活性，防止血栓形成和再形成。

抗凝治疗：对于行PCI治疗的患者，通常需要联合使用抗凝药物，如普通肝素、低分子肝素等，以预防冠状动脉内血栓形成及血管再闭塞；对于溶栓治疗的患者，也需要一定时间的抗凝治疗。

调脂治疗：使用他汀类药物，如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，不仅可以降低血脂，还具有稳定斑块、抗炎等作用，有助于改善预后，降低心血管事件的复发风险。

β受体阻滞剂：如美托洛尔等，可降低心肌耗氧量，减少心肌缺血复发，改善预后，尤其适用于无禁忌证的患者，如无严重心力衰竭、房室传导阻滞等情况。

3.并发症的治疗

心律失常：对于出现室性早搏、室性心动过速等心律失常，可使用抗心律失常药物，如利多卡因等进行治疗；若出现心室颤动等严重心律失常，应立即行电除颤治疗。

心力衰竭：主要是减轻心脏负荷，使用利尿剂（如呋塞米等）减轻肺水肿，使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）改善心室重构等治疗。

六、预后及预防

1.预后

急性前壁心肌梗死的预后与梗死面积大小、治疗是否及时有效及是否出现并发症等因素有关。若能及时开通血管，挽救大量濒死心肌，预后相对较好；若梗死面积较大，出现严重并发症如心源性休克、恶性心律失常等，预后较差，死亡率较高。即使存活，患者的心功能也可能受到不同程度的影响，生活质量下降。

2.预防

控制危险因素

高血压：将血压控制在合适水平，一般目标为血压低于140/90mmHg，对于合并糖尿病或慢性肾病的患者，血压应控制在低于130/80mmHg。可通过改善生活方式（如低盐饮食、适量运动等）及合理使用降压药物来控制血压。

高血脂：尤其是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高是动脉粥样硬化的重要危险因素，应通过低脂饮食、适量运动及使用调脂药物将LDL-C控制在目标范围内，如对于高危患者，LDL-C应低于1.8mmol/L。

糖尿病：严格控制血糖，可通过饮食控制、运动及合理使用降糖药物（如胰岛素、口服降糖药等）使血糖达到理想水平，减少糖尿病对血管的损害。

吸烟：吸烟是冠状动脉粥样硬化的重要危险因素，应劝导患者戒烟，避免二手烟暴露。

改善生活方式

合理饮食：采用低脂、低盐、低糖饮食，多吃蔬菜、水果、全谷物等富含膳食纤维的食物，减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入。

适量运动：根据自身情况进行适量运动，如每周至少进行150分钟的中等强度有氧运动，如快走、慢跑等，也可结合力量训练，但要注意运动强度适中，避免过度劳累。

心理平衡：保持心态平和，避免长期处于紧张、焦虑、抑郁等不良情绪中，可通过听音乐、旅游、参加社交活动等方式缓解压力。

定期体检：定期进行心血管相关检查，如心电图、血脂、血糖、血压等检查，早期发现冠状动脉粥样硬化等问题，并及时采取干预措施。对于有冠心病家族史等高危人群，更应加强监测。