2025-08-011.3万
不同程度意识障碍表现不同，轻度意识障碍如脑震荡有短暂意识丧失等，中度意识障碍为昏睡需强烈刺激唤醒，重度意识障碍是昏迷；瞳孔变化因颅脑损伤情况而异，动眼神经受损可致瞳孔大小改变，脑桥损伤等可致双侧瞳孔变化；头痛是因脑组织损伤刺激痛觉感受器，呕吐多为颅内压增高致喷射性呕吐；神经系统体征有偏瘫（大脑受损致一侧肢体障碍）、失语（语言中枢受损）、脑膜刺激征（脑膜受刺激表现），且不同年龄人群表现有差异。
一、意识障碍
（一）不同程度表现
1.轻度意识障碍：脑震荡患者常表现为短暂的意识丧失，一般不超过30分钟，清醒后可能有逆行性遗忘，即不能回忆受伤当时及伤前一段时间内的情况，儿童脑震荡可能症状相对不典型，需密切观察其精神状态、是否有呕吐等情况，因为儿童表述能力有限，容易被忽视病情变化。成人轻度意识障碍也可能表现为意识模糊，对时间、地点、人物的定向力出现障碍，比如不知道自己身处何地、当前是什么时间等，这与大脑受到损伤后对信息的整合和处理功能受限有关，不同年龄人群由于大脑发育程度或基础健康状况不同，表现可能有差异，儿童大脑发育未完全成熟，可能恢复相对较快，但也需重视。
2.中度意识障碍：患者处于昏睡状态，需强烈刺激才可唤醒，醒后答非所问，这种情况常见于较严重的颅脑损伤，如脑挫裂伤等，损伤影响了大脑皮层的功能，导致意识水平明显下降，对于老年患者，本身可能存在脑血管基础疾病，颅脑损伤后中度意识障碍可能恢复相对较慢，且并发症风险增加，因为老年人生理机能衰退，身体恢复能力较差。
3.重度意识障碍：昏迷是重度意识障碍的典型表现，患者意识完全丧失，各种反射消失，如角膜反射、瞳孔对光反射等均消失，常见于严重的颅脑损伤，如颅内血肿等情况，这是由于大脑广泛受损，功能严重抑制，对于儿童重度意识障碍，可能伴随生长发育相关的影响，因为儿童大脑还在不断发育过程中，颅脑损伤可能干扰其正常发育进程，需要特别关注其神经系统发育指标的监测。
二、瞳孔变化
（一）不同情况表现
1.瞳孔大小改变：当颅脑损伤导致动眼神经受损时，可能出现瞳孔变化。一侧瞳孔散大，对光反射消失，常见于同侧颅内血肿导致的脑疝前期，如小脑幕切迹疝，这是因为疝入的脑组织压迫动眼神经，使瞳孔括约肌功能障碍，儿童由于颅骨弹性较好，脑疝发生时瞳孔变化可能相对不典型，需要结合其他临床表现综合判断；而对于老年人，本身动眼神经等结构可能存在一定退变，颅脑损伤后瞳孔变化可能更易受基础情况影响。
2.双侧瞳孔变化：双侧瞳孔缩小，常见于脑桥损伤等情况，这是由于脑桥内的交感神经纤维受损，导致瞳孔括约肌兴奋；双侧瞳孔散大伴对光反射消失，提示病情非常严重，预后不佳，可能是脑干广泛受损等情况，不同年龄人群发生双侧瞳孔变化的原因及预后相关因素不同，儿童双侧瞳孔变化可能与先天性因素或严重脑损伤有关，老年人则可能与基础疾病和脑损伤的叠加影响有关。
三、头痛、呕吐
（一）具体表现及机制
1.头痛：颅脑损伤后头痛较为常见，是因为脑组织受到损伤，产生炎症介质等刺激痛觉感受器所致。脑挫裂伤患者常出现持续的头痛，程度可轻可重，儿童头痛表述可能不如成人准确，可能表现为哭闹不安、烦躁等，需要通过观察其行为举止来判断是否存在头痛情况；老年人头痛可能与本身存在的脑血管疾病基础有关，颅脑损伤后头痛可能加重原有的头痛症状或引发新的头痛，机制是颅脑损伤破坏了颅内环境的稳定，刺激神经组织。
2.呕吐：多为喷射性呕吐，这是因为颅内压增高，刺激呕吐中枢引起。当发生颅内血肿导致颅内压升高时，就会出现喷射性呕吐，儿童颅内压增高时呕吐可能是较早出现的症状之一，因为儿童颅缝未完全闭合，对颅内压升高有一定缓冲，但一旦出现喷射性呕吐，提示颅内压已明显升高，需要紧急处理；老年人由于胃肠功能本身可能较弱，颅脑损伤后呕吐可能伴随电解质紊乱等问题，因为呕吐会导致大量消化液丢失，影响电解质平衡。
四、神经系统体征
（一）不同体征表现
1.偏瘫：一侧肢体的运动和感觉障碍，是由于大脑皮质运动区或皮质脊髓束受损所致。颅脑损伤导致脑出血、脑梗死等情况时可能出现偏瘫，儿童偏瘫需要考虑是否有产伤等先天因素或后天颅脑损伤因素，其恢复情况与大脑的可塑性有关，因为儿童大脑可塑性较强，部分儿童经过康复治疗可能有较好的恢复；老年人偏瘫恢复相对困难，因为老年人大脑可塑性降低，且常合并其他基础疾病，如高血压、糖尿病等，影响偏瘫的恢复进程。
2.失语：常见于左侧大脑半球损伤，运动性失语表现为能听懂别人的话，但自己不能说话；感觉性失语表现为自己能说话，但听不懂别人的话等，这是因为语言中枢受损，不同年龄人群失语的表现可能受语言发育或语言使用习惯等影响，儿童失语如果是后天颅脑损伤导致，需要早期进行语言康复训练，利用儿童大脑的可塑性来促进语言功能恢复；老年人失语可能与长期的语言使用和大脑语言区域的功能状态有关，恢复相对较慢。
3.脑膜刺激征：表现为颈项强直、克氏征阳性、布氏征阳性等，常见于蛛网膜下腔出血等情况，是由于脑膜受到刺激引起，儿童脑膜刺激征表现可能不如成人典型，因为儿童颅骨弹性好，颅内压增高表现不典型，而老年人脑膜刺激征可能因基础疾病如骨质疏松等影响体征判断，需要结合其他检查综合判断是否存在脑膜刺激征相关情况。
李士其主任医师
复旦大学附属华山医院 神经外科
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