2025-08-018278
尿毒症透析是治疗尿毒症的重要手段，包括血液透析和腹膜透析两种类型。血液透析原理是利用透析器半透膜进行溶质弥散、对流和超滤等，适用多种患者，每周2-3次、每次4-5小时，准备工作需建立血管通路、评估患者，透析后要护理血管通路、监测生命体征、营养支持；腹膜透析利用腹膜作半透膜，透析液与血液物质交换，适合血管条件不好或可居家患者，准备要置入导管、准备透析液，透析后要护理导管、观察透析液、管理液体平衡，整个过程需全面关注和管理以提高患者生活质量和预后。
一、尿毒症透析的基本概念
尿毒症是各种慢性肾脏病持续进展至后期的共同结局，此时肾脏已无法正常发挥排泄代谢废物、调节水电解质和酸碱平衡等功能。而透析是代替肾脏工作的一种治疗方式，通过特定的设备和技术，将患者血液中的代谢废物、过多的水分等排出体外，维持体内环境的稳定。
二、透析的类型及原理
（一）血液透析
1.原理：血液透析是将患者的血液引出体外，经过透析器，透析器中的半透膜将血液中的肌酐、尿素氮等废物以及多余的水分滤出，同时补充机体需要的物质，然后将净化后的血液回输体内。其基本原理是基于溶质的弥散、对流和超滤作用。例如，血液中的尿素氮浓度高于透析液中尿素氮浓度时，尿素氮会从血液向透析液扩散；通过施加压力等方式实现超滤，将多余水分排出。
2.适用人群及特点：适用于多种尿毒症患者，一般每周需要进行2-3次，每次透析时间约4-5小时。对于年龄较小的儿童患者，由于血管较细等特点，操作相对复杂，需要更加精细的护理；老年患者可能存在心血管等基础疾病，在透析过程中需要密切监测生命体征变化。
（二）腹膜透析
1.原理：利用人体自身的腹膜作为半透膜，将透析液灌入腹腔，透析液在腹腔内与腹膜毛细血管内的血液进行物质交换，血液中的废物和多余水分通过腹膜进入透析液，然后将含有废物和多余水分的透析液排出体外。物质交换包括弥散和超滤等过程，透析液中的葡萄糖等成分可以产生渗透压，促使水分从血液向透析液移动。
2.适用人群及特点：对于一些血管条件不好、不适合频繁进行血液透析血管穿刺的患者较为适用，也适合一些病情相对稳定、可以居家进行透析的患者。但腹膜透析需要注意腹腔感染等并发症，对于儿童患者，由于腹腔容量较小等特点，需要特别关注透析液的量等情况；老年患者如果存在腹膜功能不良等情况，可能会影响透析效果。
三、透析的目的
1.清除代谢废物：尿毒症患者体内会积累大量如肌酐、尿素氮等代谢废物，透析可以有效地将这些废物排出体外，避免这些废物在体内蓄积对机体各系统造成损害，例如对神经系统造成记忆力减退、精神异常等影响，对心血管系统导致心力衰竭等。
2.调节水电解质和酸碱平衡：正常肾脏可以精确调节体内的钠、钾、钙、磷等电解质以及酸碱平衡，尿毒症时这种调节功能丧失，透析能够帮助纠正电解质紊乱，如高钾血症可导致心脏骤停等严重后果，透析可以降低血钾水平；纠正酸碱失衡，维持体内合适的pH值，保证机体各种生化反应的正常进行。
四、透析的准备工作
（一）血液透析的准备
1.血管通路的建立：常用的有动静脉内瘘，需要通过手术将患者的动脉和静脉吻合，使静脉血管扩张、增厚，以便于血液透析时穿刺，一般需要数周时间让内瘘成熟。对于一些紧急情况可能会使用临时血管通路，如中心静脉导管，但临时导管使用时间不宜过长。儿童患者建立血管通路难度相对较大，需要根据儿童的血管特点选择合适的方式，并且要注意保护血管；老年患者血管弹性差，建立血管通路时要更加轻柔操作。
2.患者的评估：包括身体状况评估，如心肺功能、营养状况等，营养状况差会影响透析的效果和患者的预后，需要保证患者有足够的营养摄入；还要进行心理评估，因为透析是一个长期的治疗过程，患者可能会存在焦虑、抑郁等心理问题，需要给予心理支持。
（二）腹膜透析的准备
1.腹膜透析导管的置入：通过手术将腹膜透析导管置入腹腔内，术后需要一定时间让导管与腹腔组织愈合，避免感染等并发症。儿童患者置入腹膜透析导管时要考虑儿童的生长发育特点，选择合适长度的导管；老年患者置入导管时要注意手术风险，如可能存在的心肺功能影响等。
2.透析液的准备：选择合适的腹膜透析液，根据患者的病情等情况确定透析液的浓度等参数。同时要注意透析液的无菌操作，避免腹腔感染。
五、透析后的护理及注意事项
（一）血液透析后的护理
1.血管通路的护理：对于动静脉内瘘，要观察内瘘部位有无肿胀、杂音是否存在等，避免内瘘受压、扭曲等。儿童患者要防止其搔抓内瘘部位，老年患者要注意保护内瘘血管。
2.生命体征监测：透析后要监测患者的血压、心率等生命体征，因为透析可能会引起血压波动等情况。儿童患者生命体征变化相对较快，需要密切监测；老年患者本身可能存在血压、心率不稳定的情况，透析后更要加强监测。
3.营养支持：保证患者摄入足够的蛋白质等营养物质，因为透析会丢失一定量的蛋白质等营养成分，根据患者的营养状况制定合理的饮食方案。儿童患者正处于生长发育阶段，需要保证充足的营养供应；老年患者也要注意营养均衡，提高机体抵抗力。
（二）腹膜透析后的护理
1.导管护理：保持腹膜透析导管出口处的清洁干燥，定期更换敷料，观察出口处有无红肿、渗液等感染迹象。儿童患者活动较多，要注意导管的固定，防止导管移位等；老年患者皮肤相对松弛等，要更加注意导管周围的护理。
2.透析液观察：观察透析液的颜色、量等情况，如出现透析液浑浊等情况提示可能存在腹腔感染等并发症，需要及时处理。
3.液体平衡管理：根据患者的超滤情况等，合理管理患者的入液量，避免过多的水分摄入加重心脏负担等。儿童患者和老年患者在液体平衡管理上要更加谨慎，因为他们的心肺等功能相对较弱。
总之，尿毒症透析是治疗尿毒症的重要手段，通过不同的透析方式帮助患者替代肾脏功能，在整个透析过程中，需要从准备工作、透析过程到透析后的护理等多方面进行全面的关注和管理，以提高透析患者的生活质量和预后。
陈崴主任医师
中山大学附属第一医院 肾内科
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