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肾衰竭是慢性肾脏疾病发展到后期致肾功能部分或全部丧失的病理状态，分为急性和慢性，急性有肾前性、肾性、肾后性三类，慢性由慢性肾脏疾病进展而来，临床表现因急慢性不同而异，诊断靠病史、体格、实验室及影像学检查，治疗原则针对急慢性有不同措施，不同人群如儿童、老年人、妊娠期女性有各自肾衰竭特点及注意事项。
一、肾衰竭的定义
肾衰竭是各种慢性肾脏疾病发展到后期引起的肾功能部分或者全部丧失的一种病理状态。肾脏具有过滤血液、排出代谢废物、调节水盐平衡和酸碱平衡等重要功能，当肾衰竭发生时，这些功能会受到严重影响。
二、肾衰竭的分类
1.急性肾衰竭
肾前性：多是由于肾灌注不足引起，常见原因有大量失血、脱水、休克、心力衰竭等。例如，严重外伤导致大量出血，使肾脏血液灌注减少，进而影响肾脏功能。这种情况如果能及时纠正导致灌注不足的原因，肾功能有可能恢复。
肾性：主要是肾脏自身的病变引起，包括肾小球、肾小管、肾间质等部位的疾病。比如急性肾小球肾炎，炎症会破坏肾小球的结构和功能，影响肾脏的过滤等功能；药物中毒也可能损伤肾小管，导致肾性急性肾衰竭。
肾后性：是由于尿路梗阻引起，如尿路结石、前列腺增生、肿瘤等导致尿液排出受阻，使肾脏内压力升高，影响肾脏功能。及时解除梗阻，肾功能可能得到改善。
2.慢性肾衰竭
通常是由各种慢性肾脏疾病逐渐进展而来，如慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病等。随着病情的长期发展，肾脏的结构和功能不断遭到破坏，肾小球逐渐硬化，肾小管萎缩，肾脏的滤过面积逐渐减少，最终导致肾功能衰竭。例如糖尿病患者如果长期血糖控制不佳，会逐渐出现糖尿病肾病，进而发展为慢性肾衰竭。
三、肾衰竭的临床表现
1.急性肾衰竭
少尿或无尿期：尿量明显减少，甚至无尿。同时，会出现代谢废物积聚，如血肌酐、尿素氮升高，患者可能有恶心、呕吐、乏力等症状。还可能出现电解质紊乱，如高钾血症，严重时可导致心律失常等危险情况；还可能出现水中毒，表现为水肿、高血压等。
多尿期：尿量开始逐渐增多，这是肾功能开始恢复的表现，但此期由于大量尿液排出，容易出现电解质紊乱，如低钾血症等，患者可能会有乏力、脱水等表现。
恢复期：尿量逐渐恢复正常，血肌酐、尿素氮等逐渐下降，肾功能逐步恢复，但部分患者可能仍会有一些乏力等不适，需要一段时间来完全恢复。
2.慢性肾衰竭
早期：可能仅有乏力、腰酸、夜尿增多等非特异性症状，容易被忽视。
中期：会出现食欲减退、恶心、呕吐等消化系统症状，以及贫血、高血压等表现。由于肾脏分泌促红细胞生成素减少，患者会出现贫血，表现为面色苍白、头晕等；高血压则是因为水钠潴留、肾素-血管紧张素系统激活等原因引起。
晚期：会出现严重的代谢性酸中毒、电解质紊乱，以及心血管系统、神经系统等多系统的并发症。心血管系统可出现心力衰竭、心律失常等；神经系统可出现周围神经病变，表现为肢体麻木、刺痛等。
四、肾衰竭的诊断
1.病史采集：详细询问患者的既往病史，如是否有肾脏疾病、糖尿病、高血压等病史，以及近期是否有导致肾损伤的因素，如使用肾毒性药物、严重感染等。
2.体格检查：检查患者的血压、水肿情况等，高血压和水肿可能是肾衰竭的表现之一。
3.实验室检查
血液检查：测定血肌酐、尿素氮等指标，血肌酐和尿素氮升高是肾衰竭的重要指标。还会检查电解质，如血钾、血钠、血钙、血磷等，了解是否存在电解质紊乱。同时，还会检查血常规，看是否有贫血等情况。
尿液检查：检查尿常规，看是否有蛋白尿、血尿等情况，还可以进行24小时尿蛋白定量等检查，了解肾脏的排泄功能等情况。
4.影像学检查：如超声检查，可以了解肾脏的大小、形态等，有助于判断是急性还是慢性肾衰竭等；CT、MRI等检查也可以辅助诊断，了解肾脏的结构是否有异常。
五、肾衰竭的治疗原则
1.急性肾衰竭
针对病因治疗：如纠正休克、控制感染、解除尿路梗阻等。例如，对于肾前性急性肾衰竭，需要快速补充血容量，纠正休克；对于肾后性急性肾衰竭，需要及时解除梗阻。
肾脏替代治疗：在少尿或无尿期，当出现严重的高钾血症、水中毒等情况时，需要进行肾脏替代治疗，如血液透析、腹膜透析等，帮助排出体内的代谢废物和多余的水分，纠正电解质紊乱等。
2.慢性肾衰竭
治疗基础疾病：控制糖尿病、高血压等基础疾病，延缓肾脏疾病的进展。例如，糖尿病患者要严格控制血糖，高血压患者要将血压控制在目标范围内。
营养治疗：给予优质低蛋白饮食，保证患者的营养摄入同时减少肾脏的负担。根据患者的肾功能情况，调整蛋白质的摄入量。
并发症治疗：纠正贫血，可使用促红细胞生成素等药物；控制高血压，选择合适的降压药物；纠正电解质紊乱等。例如，对于高钾血症，可采取限制钾摄入、使用降钾药物等措施。
肾脏替代治疗：当慢性肾衰竭进展到终末期时，需要进行肾脏替代治疗，如血液透析、腹膜透析或肾移植等。
六、不同人群肾衰竭的特点及注意事项
1.儿童
儿童肾衰竭可能由先天性肾脏疾病、遗传性肾病等引起。在诊断和治疗时要考虑儿童的生长发育特点，如药物的使用要严格按照体重等进行调整，避免使用对儿童肾脏有损害的药物。同时，儿童肾衰竭患者需要密切监测生长发育情况，因为肾脏功能异常可能影响儿童的营养吸收和激素分泌等，进而影响身高、体重等生长指标。
2.老年人
老年人肾衰竭多与慢性肾脏疾病、心血管疾病等相关。老年人肾功能本身随年龄增长而减退，在治疗时要注意药物的肾毒性，因为老年人的肾脏对药物的代谢和排泄能力下降，使用药物时要谨慎选择，并密切监测肾功能。同时，老年人可能合并多种基础疾病，在治疗肾衰竭的同时要兼顾其他疾病的治疗，注意药物之间的相互作用。
3.妊娠期女性
妊娠期出现肾衰竭较为复杂，可能与妊娠期高血压疾病等相关。治疗时要权衡胎儿和母亲的健康，一些药物的使用需要谨慎，因为某些药物可能对胎儿有影响。需要密切监测孕妇和胎儿的情况，根据具体情况选择合适的治疗方案，如必要时可能需要提前终止妊娠来挽救母亲的生命。
张昱主任医师
中国中医科学院西苑医院 肾病科
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