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蛋白尿分为肾小球性、肾小管性、溢出性和组织性蛋白尿。肾小球性蛋白尿包括原发性（多种原发性肾小球疾病致滤过膜受损，不同年龄段发病及诱因不同）和继发性（糖尿病肾病因高血糖致滤过膜改变、狼疮性肾炎因自身免疫复合物沉积等）；肾小管性蛋白尿包括遗传性（基因突导致肾小管重吸收蛋白能力下降，儿童期或青少年期发病）和药物或中毒性（药物或毒物损伤肾小管致重吸收功能异常）；溢出性蛋白尿包括多发性骨髓瘤等浆细胞病（浆细胞异常增殖致异常免疫球蛋白轻链溢出）和血管内溶血等疾病（红细胞或肌红蛋白释放超出肾小管重吸收能力）；组织性蛋白尿在肾组织破坏或肾小管分泌蛋白增加时出现，与肾脏局部病理改变相关。
一、肾小球性蛋白尿
（一）原发性肾小球疾病
1.病理机制：多种原发性肾小球疾病可导致肾小球滤过膜受损，电荷屏障和机械屏障功能异常，使血浆蛋白尤其是白蛋白大量漏出形成蛋白尿。例如微小病变型肾病，其发病机制可能与肾小球足细胞表面阴离子电荷丢失有关，导致白蛋白滤过增加；系膜增生性肾小球肾炎则是由于系膜细胞和基质增生，影响肾小球滤过功能，引发蛋白尿。
2.年龄因素：不同年龄段原发性肾小球疾病的发病情况有所差异。儿童时期微小病变型肾病相对多见；中青年则常见系膜增生性肾小球肾炎、IgA肾病等；老年人原发性肾小球疾病中膜性肾病等相对较多见。
3.生活方式：长期劳累、感染等可能诱发或加重原发性肾小球疾病导致的蛋白尿。例如，长期过度劳累会使机体免疫力下降，易引发感染，进而影响肾小球的滤过功能，导致蛋白尿加重。
4.病史：既往有肾小球疾病相关病史的患者，蛋白尿复发或加重的风险较高。如曾患过急性肾小球肾炎的患者，若病情未完全控制或再次感染等，可能再次出现蛋白尿。
（二）继发性肾小球疾病
1.糖尿病肾病
病理机制：糖尿病患者长期高血糖状态，可引起肾小球毛细血管基底膜增厚、系膜基质增生等病变，导致肾小球滤过膜通透性改变，出现蛋白尿。其具体机制涉及多元醇途径激活、蛋白激酶C活化、晚期糖基化终末产物形成等多种因素参与。
年龄性别：糖尿病肾病在各年龄段糖尿病患者中均可发生，无明显性别差异，但随着糖尿病病程延长，发病风险增加。一般病程超过10年的糖尿病患者发生糖尿病肾病的概率明显升高。
生活方式：糖尿病患者若血糖控制不佳，长期高血糖状态持续存在，会加速糖尿病肾病的进展，导致蛋白尿出现或加重。此外，高脂饮食等不良生活方式也可能促进糖尿病肾病的发展。
病史：有糖尿病病史且血糖控制不理想的患者，发生糖尿病肾病并出现蛋白尿的可能性较大。
2.狼疮性肾炎
病理机制：系统性红斑狼疮是一种自身免疫性疾病，机体产生大量自身抗体，形成免疫复合物沉积在肾小球等部位，引起炎症反应，破坏肾小球滤过膜，导致蛋白尿。其免疫复合物的形成涉及多种自身抗体与相应抗原结合。
年龄性别：多见于育龄女性，发病年龄以20-40岁居多。这与女性体内激素水平等因素有关，系统性红斑狼疮在女性中的发病率明显高于男性。
生活方式：日光暴晒等可能诱发狼疮性肾炎活动，导致蛋白尿加重。因为紫外线照射可使皮肤细胞凋亡，释放自身抗原，诱发自身免疫反应。
病史：有系统性红斑狼疮病史的患者，若病情处于活动期，容易出现蛋白尿。
二、肾小管性蛋白尿
（一）遗传性肾小管疾病
1.病理机制：某些遗传性肾小管疾病是由于基因突变导致肾小管结构和功能异常，使肾小管重吸收蛋白的能力下降，出现小分子蛋白尿。例如近曲小管多功能蛋白缺陷相关的遗传性疾病，会影响近曲小管对小分子蛋白的重吸收。
2.年龄因素：遗传性肾小管疾病多在儿童期或青少年期发病，因为疾病相关基因的表达和功能异常在个体生长发育过程中逐渐显现。
3.生活方式：一般生活方式对遗传性肾小管疾病导致的蛋白尿影响相对较小，但合理的生活方式有助于维持机体基本状态，减轻肾脏负担。例如适当运动、均衡饮食等。
4.病史：家族中有遗传性肾小管疾病患者的个体，自身患病风险较高，可能在相应年龄段出现肾小管性蛋白尿。
（二）药物或中毒性肾小管损伤
1.病理机制：某些药物（如氨基糖苷类抗生素、重金属盐等）可损伤肾小管上皮细胞，影响其重吸收功能，导致小分子蛋白从尿中排出增加，形成肾小管性蛋白尿。例如氨基糖苷类抗生素主要通过抑制肾小管上皮细胞的蛋白质合成等机制损伤肾小管。
2.年龄性别：不同年龄和性别人群均可能因药物或中毒发生肾小管损伤，但某些药物的不良反应可能在特定人群中更易出现。例如儿童由于肾脏发育尚未完全成熟，对某些肾毒性药物更敏感。
3.生活方式：长期接触重金属等有毒物质的人群，如从事相关工业生产且防护措施不到位的人群，更容易发生中毒性肾小管损伤导致蛋白尿。
4.病史：有长期使用肾毒性药物史或接触有毒物质史的患者，发生肾小管性蛋白尿的风险增加。
三、溢出性蛋白尿
（一）多发性骨髓瘤等浆细胞病
1.病理机制：多发性骨髓瘤等浆细胞病患者体内浆细胞异常增殖，产生大量异常免疫球蛋白轻链，这些轻链分子量较小，可通过肾小球滤过膜，但超过肾小管重吸收能力，从而从尿中排出形成溢出性蛋白尿。
2.年龄性别：多发性骨髓瘤多见于中老年人，男性发病率略高于女性。发病年龄一般在40岁以上，随着年龄增长发病率逐渐升高。
3.生活方式：一般生活方式对该病导致的蛋白尿影响不大，但健康的生活方式有助于提高机体抵抗力，辅助疾病的管理。
4.病史：有浆细胞病相关病史或疑似浆细胞病表现的患者，需警惕溢出性蛋白尿的发生。
（二）血管内溶血等疾病
1.病理机制：血管内溶血时，红细胞大量破坏，释放出血红蛋白，血红蛋白分子量较小，超过肾小管重吸收能力后从尿中排出形成蛋白尿；横纹肌溶解时，肌红蛋白释放进入血液，也可通过肾小球滤过，超出肾小管重吸收能力导致溢出性蛋白尿。
2.年龄性别：不同年龄和性别人群均可发生血管内溶血或横纹肌溶解相关疾病，但某些疾病可能在特定人群中更易出现。例如新生儿溶血病主要发生在新生儿，与母婴血型不合等因素有关。
3.生活方式：剧烈运动、感染、接触某些毒物等可能诱发血管内溶血或横纹肌溶解，如长时间高强度运动可能导致横纹肌溶解。
4.病史：有血管内溶血相关疾病史（如自身免疫性溶血性贫血等）或横纹肌溶解相关诱因（如剧烈运动后、接触有毒物质等）的患者，容易出现溢出性蛋白尿。
四、组织性蛋白尿
在肾组织破坏或肾小管分泌蛋白增加时可出现组织性蛋白尿，例如肾脏感染、肿瘤等导致肾组织破坏，释放出组织蛋白进入尿液；肾小管分泌黏液蛋白等增加也可导致组织性蛋白尿，但相对较少见。其发病与肾脏局部的病理改变相关，不同病因导致的组织性蛋白尿有各自的病理基础和相关影响因素，如肾脏肿瘤患者除蛋白尿外，可能有肿瘤相关的全身症状等表现，与肿瘤的性质、分期等有关。
李声宏副主任医师
苏州大学附属第一医院 肾内科
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