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蛋白尿是尿液中蛋白质含量超出正常范围的病理状态，分为生理性和病理性，检测方法有定性、24小时定量、电泳等，对机体有直接影响且相关疾病有不良后果，诊断需结合多方面，治疗针对原发病，注意不同人群特点及相关事项。
一、蛋白尿的定义
蛋白尿是指尿液中蛋白质含量超出正常范围的一种病理状态。正常情况下，肾小球滤过膜具有选择性滤过功能，能阻止大部分蛋白质滤过，终尿中蛋白质含量很少，一般24小时尿蛋白定量小于150mg。当各种原因导致肾小球滤过膜通透性增加或肾小管重吸收功能障碍等，使得尿中蛋白质排泄量增加，超过正常范围就形成蛋白尿。
二、蛋白尿的分类及常见原因
（一）生理性蛋白尿
1.功能性蛋白尿：多发生于健康人，如剧烈运动、发热、寒冷、精神紧张等情况。剧烈运动时，肾小球滤过膜通透性增加，导致暂时性蛋白尿，一般24小时尿蛋白定量通常不超过1g，诱因去除后蛋白尿可迅速消失。例如，运动员在高强度训练后可能出现一过性蛋白尿，这是由于运动引起肾血管痉挛、充血等，影响了肾小球滤过功能。
2.体位性蛋白尿：常见于青少年，站立或脊柱前凸位时蛋白尿增多，平卧休息后蛋白尿减轻或消失。其发生机制可能与站立时肾静脉受到挤压，导致肾淤血，肾小球滤过膜通透性改变有关。一般24小时尿蛋白定量较少，通常不超过1g。
（二）病理性蛋白尿
1.肾小球性蛋白尿：是最常见的一种蛋白尿类型。各种原因导致肾小球滤过膜损伤，使其通透性增加，血浆蛋白大量滤入原尿，超过肾小管重吸收能力而出现蛋白尿。常见于原发性肾小球疾病，如肾小球肾炎、肾病综合征等；也可见于继发性肾小球疾病，如糖尿病肾病、系统性红斑狼疮性肾炎等。例如，糖尿病肾病早期可出现微量白蛋白尿，随着病情进展，尿蛋白量逐渐增多，这是因为长期高血糖损伤肾小球毛细血管壁，使滤过膜结构和功能改变。
2.肾小管性蛋白尿：由于肾小管受损，对正常滤过的小分子蛋白质重吸收障碍，导致蛋白质从尿中排出。常见于间质性肾炎、肾盂肾炎、重金属（如汞、镉、铅等）中毒、药物（如庆大霉素、磺胺类药物等）肾损害等。比如，间质性肾炎时，肾小管上皮细胞功能受损，对小分子蛋白的重吸收能力下降，尿中出现β-微球蛋白等小分子蛋白增多。
3.混合性蛋白尿：肾小球和肾小管同时受损引起的蛋白尿。见于肾小球肾炎后期或肾小管-间质疾病晚期，此时尿中可同时出现大分子的白蛋白等和小分子的β-微球蛋白等。
4.溢出性蛋白尿：血中异常蛋白质增多，超过肾小管重吸收能力而从尿中排出。常见于多发性骨髓瘤患者，血中出现大量异常免疫球蛋白轻链，超过肾小管重吸收阈值，从尿中排出形成蛋白尿；另外，血管内溶血时，血红蛋白释放入血，超过肾小管重吸收能力也可出现血红蛋白尿。
三、蛋白尿的检测方法及意义
（一）尿蛋白定性检测
常用的方法有试纸法等。尿蛋白定性阳性提示尿中蛋白质含量异常，但不能准确反映蛋白尿的量。例如，试纸法是通过尿中蛋白质与试剂发生反应产生颜色变化来初步判断，阳性结果只是提示可能存在蛋白尿，但具体24小时尿蛋白定量还需要进一步检测。
（二）24小时尿蛋白定量检测
准确收集24小时尿液，测定其中蛋白质的含量，是评估蛋白尿程度的重要指标。正常24小时尿蛋白定量小于150mg，若24小时尿蛋白定量在150mg-3.5g之间为轻度蛋白尿，3.5g-5g为中度蛋白尿，大于5g为重度蛋白尿。它对于判断肾脏疾病的病情严重程度、治疗效果等有重要意义。例如，肾病综合征患者24小时尿蛋白定量通常大于3.5g，通过监测24小时尿蛋白定量可以了解病情的变化，调整治疗方案。
（三）尿蛋白电泳检测
可以区分尿中蛋白质的分子量大小，有助于判断蛋白尿的来源是肾小球性还是肾小管性等。例如，肾小球性蛋白尿以中大分子蛋白质（如白蛋白等）为主，肾小管性蛋白尿以小分子蛋白质（如β-微球蛋白等）为主。
四、蛋白尿对机体的影响及相关疾病的不良后果
（一）对机体的直接影响
长期大量蛋白尿可导致低蛋白血症，引起水肿，水肿可发生在眼睑、下肢等部位，严重时可出现胸腔积液、腹腔积液等。低蛋白血症还会导致机体抵抗力下降，容易发生感染。另外，蛋白尿还与肾脏纤维化进展有关，长期持续的蛋白尿会加速肾小球硬化和肾小管间质纤维化，进而影响肾功能。
（二）相关疾病的不良后果
以糖尿病肾病为例，长期蛋白尿是糖尿病肾病进展为终末期肾病的重要危险因素。患者会逐渐出现肾功能减退，最终发展为肾衰竭，需要进行透析或肾移植治疗。再如肾小球肾炎，若蛋白尿持续不缓解，病情会逐渐进展，从慢性肾小球肾炎发展为慢性肾衰竭等严重后果。
五、蛋白尿的诊断与鉴别诊断
（一）诊断
首先详细询问病史，包括患者的基础疾病史（如是否有糖尿病、高血压、自身免疫性疾病等）、用药史、家族史等。然后结合体格检查，如是否有水肿等体征。再结合实验室检查，如尿蛋白定性、24小时尿蛋白定量、尿蛋白电泳等，必要时还需要进行肾穿刺活检，肾穿刺活检可以明确肾脏病理类型，对于明确诊断和制定治疗方案具有重要意义。例如，对于不明原因的蛋白尿患者，肾穿刺活检是明确病因的重要手段。
（二）鉴别诊断
需要与生理性蛋白尿相鉴别，生理性蛋白尿一般有明确的诱因，去除诱因后蛋白尿消失，且尿蛋白定量一般较少。同时要鉴别不同类型的病理性蛋白尿，如肾小球性蛋白尿与肾小管性蛋白尿，通过尿蛋白电泳、尿中蛋白成分分析等进行鉴别。另外，还需要与假性蛋白尿相鉴别，假性蛋白尿是由于尿中混入了阴道分泌物、精液等导致尿蛋白定性阳性，但实际上尿中蛋白质并不增多，通过清洁外阴后留取尿标本再检测可鉴别。
六、蛋白尿的治疗原则及相关注意事项
（一）治疗原则
主要是针对原发病进行治疗。如果是原发性肾小球疾病引起的蛋白尿，根据具体的病理类型采用相应的治疗方案，如使用糖皮质激素、免疫抑制剂等药物治疗；如果是糖尿病肾病引起的蛋白尿，主要是控制血糖、血压等，可使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）等药物，这类药物不仅可以降低血压，还可以减少尿蛋白；对于肾小管性蛋白尿，主要是治疗原发病，去除病因，如停止使用肾毒性药物等。
（二）注意事项
对于不同年龄的患者，需要考虑其生理特点。儿童患者出现蛋白尿时，要警惕先天性肾脏疾病等，及时进行相关检查明确病因；老年患者出现蛋白尿时，要注意合并症的影响，如老年人常合并高血压、糖尿病等，在治疗蛋白尿时要综合考虑这些基础疾病的治疗。对于有基础疾病的患者，如糖尿病患者，要严格控制血糖，将血糖控制在合理范围，以延缓糖尿病肾病的进展。同时，患者要注意休息，避免劳累，饮食上要注意优质低蛋白饮食，根据肾功能情况适当限制蛋白质的摄入，以减轻肾脏负担，但要保证足够的热量供应。另外，要定期监测尿蛋白定量、肾功能等指标，评估治疗效果和病情变化。特殊人群如孕妇出现蛋白尿时，要密切监测，因为妊娠相关的肾脏疾病可能会对母婴健康产生严重影响，需要及时就医，在医生的指导下进行评估和处理。
陈崴主任医师
中山大学附属第一医院 肾内科
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