2025-08-011.4万
糖尿病肾病发生机制复杂,与高血糖致代谢紊乱和血流动力学改变等相关,分期有Ⅰ期至Ⅴ期且各期表现不同,危险因素包括血糖控制、血压、病程、遗传及其他因素,预防早期干预需控血糖血压、生活方式调整和定期监测,特殊人群如儿童、老年、妊娠糖尿病患者有各自特点及注意事项。
一、糖尿病导致肾病的发生机制
糖尿病导致肾病(糖尿病肾病,DN)的发生机制较为复杂,主要与高血糖引发的多种代谢紊乱及血流动力学改变等相关。高血糖会使多元醇途径激活,山梨醇增多,进而影响细胞功能;非酶糖化作用增强,导致蛋白质糖基化终末产物(AGEs)蓄积,AGEs与受体结合后可引起一系列炎症和纤维化相关的信号通路激活;还会引起肾血流动力学改变,早期表现为肾小球高滤过和高灌注,长期如此会导致肾小球硬化、肾小管-间质损伤等。例如,有研究表明,长期处于高血糖状态的糖尿病患者,肾脏的肾小球毛细血管压持续升高,促使肾小球滤过屏障受损,使得蛋白质等大分子物质漏出增加。
二、糖尿病肾病的分期及表现
1.Ⅰ期:此期肾脏体积增大,肾小球滤过率(GFR)升高,可达正常高限或高于正常。这主要是由于高血糖导致肾血流动力学改变,肾小球处于高滤过状态,一般无明显形态学改变,但GFR已经出现异常。此阶段如果能有效控制血糖等,有可能使肾脏功能恢复,但如果血糖等控制不佳,病情会进一步发展。
2.Ⅱ期:肾小球基底膜增厚,尿白蛋白排泄率(UAER)多数正常,可间歇性增高(如运动后)。这一时期肾脏的病理改变开始出现,但通过常规的尿蛋白检测可能还不能发现明显异常,需要通过一些特殊检测手段才能发现尿白蛋白的变化。对于糖尿病患者来说,定期监测UAER很重要,以便早期发现肾脏的异常改变。
3.Ⅲ期:早期糖尿病肾病期,出现持续微量白蛋白尿,UAER持续在20-200μg/min(相当于30-300mg/24h)。肾小球基底膜进一步增厚,系膜区基质增多。此阶段肾脏已经有较为明显的病理变化,需要积极采取措施控制血糖、血压等,延缓病情进展。如果不加以干预,病情会逐渐发展到更严重的阶段。
4.Ⅳ期:临床糖尿病肾病期,UAER>200μg/min(或尿蛋白定量>0.5g/24h),出现大量蛋白尿,可伴有水肿、高血压等表现,GFR逐渐下降。肾小球硬化明显,肾小管-间质纤维化加重。患者会出现明显的肾病综合征表现,如大量蛋白尿导致低蛋白血症,进而引起水肿等。此时需要进行综合治疗,包括严格控制血糖、血压,减少蛋白尿等。
5.Ⅴ期:肾衰竭期,GFR明显下降,出现尿毒症的临床表现,如恶心、呕吐、贫血、代谢性酸中毒等。肾脏结构严重破坏,肾功能严重受损,需要进行肾脏替代治疗,如透析或肾移植等。
三、糖尿病肾病的危险因素
1.血糖控制情况:长期高血糖是糖尿病肾病发生发展的关键危险因素。血糖控制不佳的糖尿病患者,如糖化血红蛋白(HbA1c)长期高于7%的患者,发生糖尿病肾病的风险显著增加。研究显示,HbA1c每降低1%,糖尿病肾病的发生风险可降低约35%。
2.血压因素:高血压也是糖尿病肾病的重要危险因素。高血压会加重肾脏的血流动力学改变,加速肾小球硬化和肾小管-间质损伤。对于糖尿病患者来说,血压应控制在130/80mmHg以下,若合并蛋白尿,血压控制应更严格,最好<125/75mmHg。例如,有高血压的糖尿病患者,其肾脏受损的速度比血压正常的糖尿病患者快得多。
3.糖尿病病程:糖尿病病程越长,发生糖尿病肾病的概率越高。一般病程超过10年的糖尿病患者,发生糖尿病肾病的风险明显增加。随着病程的延长,高血糖等因素对肾脏的慢性损伤逐渐累积,导致肾脏结构和功能的进行性改变。
4.遗传因素:部分糖尿病患者存在遗传易感性,有家族糖尿病肾病病史的患者,发生糖尿病肾病的风险高于普通人群。遗传因素可能影响个体对高血糖、高血压等危险因素的易感性,使得这些患者更容易出现肾脏的损伤。
5.其他因素:如肥胖、高血脂等也与糖尿病肾病的发生相关。肥胖会增加胰岛素抵抗,进一步影响血糖代谢,同时高血脂可导致肾脏血管病变,促进糖尿病肾病的发展。
四、糖尿病肾病的预防与早期干预
1.血糖控制:严格控制血糖是预防和延缓糖尿病肾病的关键。糖尿病患者应遵循个体化的降糖方案,如使用胰岛素或口服降糖药物等,使血糖尽量接近正常水平,将HbA1c控制在7%以下(可根据患者具体情况适当调整)。通过良好的血糖控制,可以减少高血糖对肾脏的损伤,降低糖尿病肾病的发生风险。例如,对于2型糖尿病患者,早期使用胰岛素强化治疗,有助于更好地控制血糖,保护肾脏功能。
2.血压控制:积极控制血压,选择具有肾脏保护作用的降压药物,如血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)。这类药物不仅能降低血压,还能减少尿蛋白,延缓肾功能恶化。对于糖尿病合并高血压的患者,应将血压严格控制在目标范围内。比如,对于伴有蛋白尿的糖尿病患者,首选ACEI或ARB类药物进行降压治疗。
3.生活方式干预:
饮食调整:限制蛋白质摄入,根据肾功能情况合理安排蛋白质的摄入量,一般建议优质蛋白占总蛋白摄入的50%以上。同时,控制盐的摄入,每日盐摄入量应<6g,对于合并水肿或高血压的患者,盐摄入量应更低。此外,还应控制脂肪摄入,减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入,增加不饱和脂肪酸的摄入。
合理运动:适当的运动有助于控制体重、改善胰岛素抵抗和血压等。糖尿病患者可根据自身情况选择合适的运动方式,如散步、慢跑、游泳等,每周至少进行150分钟的中等强度有氧运动。运动时要注意循序渐进,避免过度劳累。
4.定期监测:糖尿病患者应定期监测尿白蛋白排泄率、肾功能(包括血肌酐、GFR等)、血糖、血压等指标。一般建议至少每3-6个月检测一次尿白蛋白排泄率,每年检测一次肾功能。通过定期监测,可以早期发现糖尿病肾病的迹象,及时采取干预措施,延缓病情进展。
五、特殊人群糖尿病肾病的特点及注意事项
1.儿童糖尿病患者:儿童1型糖尿病患者发生糖尿病肾病相对较少,但如果血糖控制不佳,也可能出现糖尿病肾病。儿童糖尿病患者在控制血糖时,要注意避免低血糖的发生,因为频繁的低血糖可能对儿童的神经系统等造成不良影响。同时,在选择降糖药物时要谨慎,避免使用可能对儿童生长发育有不良影响的药物。定期监测儿童的肾功能、身高、体重等指标,以便及时发现问题并调整治疗方案。
2.老年糖尿病患者:老年糖尿病患者发生糖尿病肾病的风险较高,且常合并多种慢性疾病,如高血压、冠心病等。在治疗糖尿病肾病时,要综合考虑患者的整体健康状况,药物选择上要注意药物的相互作用和对肝肾功能的影响。老年患者在控制血糖、血压时,要更加平稳,避免血糖、血压波动过大对肾脏造成进一步损伤。同时,要加强对老年患者的生活护理,关注其营养状况等。
3.妊娠糖尿病患者:妊娠糖尿病患者发生糖尿病肾病的风险也需要关注。妊娠期间,患者的代谢状态发生变化,可能会影响肾脏的功能。在孕期要严格控制血糖,因为高血糖可能通过胎盘影响胎儿发育,同时也会加重肾脏的负担。产后要继续监测患者的血糖、肾功能等指标,因为部分妊娠糖尿病患者产后糖尿病肾病的风险仍可能存在。对于有妊娠糖尿病病史的女性,再次妊娠时发生糖尿病肾病的风险会进一步增加,需要加强产前检查和孕期管理。
王玉梅主任医师
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