一级呼吸衰竭

一级呼吸衰竭是因肺通气和（或）换气功能严重障碍致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症的综合征，按动脉血气分Ⅰ、Ⅱ型，按发病急缓分急、慢性；病因包括气道、肺部实质、肺血管、胸廓与胸膜病变；临床表现有呼吸困难、发绀、精神神经及循环系统症状；靠血气分析、影像学、病史及体格检查诊断；治疗需保持呼吸道通畅、氧疗、治疗原发病；预后与原发病及治疗有关，可通过积极治基础病、避危险因素、增强免疫力预防。

一、一级呼吸衰竭的定义及分类

1.定义：呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，使静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。一级呼吸衰竭属于较为严重的呼吸衰竭情况，通常指在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO）低于50mmHg，同时伴有或不伴有动脉血二氧化碳分压（PaCO）升高。

2.分类

按动脉血气分析分类：可分为Ⅰ型呼吸衰竭和Ⅱ型呼吸衰竭，一级呼吸衰竭主要涉及Ⅰ型呼吸衰竭，即仅有PaO＜60mmHg，PaCO降低或正常；若同时伴有PaCO＞50mmHg则为Ⅱ型呼吸衰竭。

按发病急缓分类：分为急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭，对于原本有慢性呼吸系统疾病的患者，一级呼吸衰竭可能是在慢性基础上急性加重；而原本健康的人出现一级呼吸衰竭则多为急性发病。

二、一级呼吸衰竭的病因

1.气道病变：如严重的喉头水肿、气管异物、慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重时大量痰液阻塞气道等，会影响气体的通畅进出，导致通气功能障碍。对于长期吸烟的COPD患者，更容易在某些诱因下出现气道阻塞加重，引发一级呼吸衰竭。

2.肺部实质病变：

肺炎：重症肺炎时，肺部广泛的炎症浸润，影响气体交换，如金黄色葡萄球菌肺炎、病毒性肺炎（如新冠病毒肺炎重症时）等，可导致一级呼吸衰竭。老年人由于机体免疫力相对较低，患肺炎后发生一级呼吸衰竭的风险较高。

肺水肿：心源性肺水肿（如急性左心衰竭）时，肺组织间隙液体增多，影响肺泡与毛细血管之间的气体交换；非心源性肺水肿（如急性呼吸窘迫综合征，ARDS）可因肺毛细血管通透性增加等多种原因导致，严重时引发一级呼吸衰竭。有基础心脏疾病的患者，如冠心病、心肌病等，在某些诱因（如感染、快速心律失常等）下容易发生心源性肺水肿进而出现一级呼吸衰竭。

3.肺血管病变：如肺栓塞，肺动脉主干或major分支栓塞时，肺循环阻力增加，影响气体交换，可导致一级呼吸衰竭。长期卧床的患者、有骨折史的患者等发生肺栓塞的风险相对较高，容易出现一级呼吸衰竭。

4.胸廓与胸膜病变：严重的胸廓畸形、大量胸腔积液等可影响胸廓的运动和肺的扩张，导致通气不足和气体交换障碍。例如严重脊柱侧弯患者，胸廓形态异常影响呼吸功能，容易在病情进展时出现一级呼吸衰竭；大量胸腔积液患者若未及时处理，也会逐渐发展为一级呼吸衰竭。

三、一级呼吸衰竭的临床表现

1.呼吸困难：是呼吸衰竭最早出现的症状，一级呼吸衰竭患者通常表现为呼吸频率增快、深度改变，严重时可出现点头呼吸、张口呼吸等。对于儿童患者，呼吸困难可能表现为鼻翼扇动、三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙在吸气时明显凹陷）更为明显，因为儿童的呼吸肌发育相对不完善，呼吸困难的表现更具特征性。

2.发绀：是缺氧的典型表现，主要是由于血液中还原血红蛋白增加所致。一级呼吸衰竭患者口唇、甲床等部位可出现发绀，但在贫血患者中，由于血红蛋白含量低，发绀可能不明显，需要结合其他指标综合判断。

3.精神神经症状：轻度缺氧时可出现注意力不集中、定向力障碍；随着缺氧加重，可出现烦躁不安、神志恍惚、嗜睡甚至昏迷等。对于老年患者，本身可能存在脑动脉硬化等基础疾病，一级呼吸衰竭时更容易出现精神神经症状，且病情变化可能更为迅速。儿童患者在一级呼吸衰竭时，精神神经症状的表现也较为敏感，如出现哭闹不安、精神萎靡等。

4.循环系统表现：早期可出现心率增快、血压升高，严重时可出现心率减慢、血压下降、心律失常等。有基础心血管疾病的患者，在一级呼吸衰竭时，循环系统的异常表现可能更为明显，如本身有冠心病的患者可能诱发心绞痛等。

四、一级呼吸衰竭的诊断

1.血气分析：是诊断一级呼吸衰竭的关键依据，动脉血气分析显示PaO＜50mmHg，PaCO可正常或降低。对于不同年龄的患者，血气分析的正常范围略有差异，但一级呼吸衰竭的诊断主要依据上述PaO的标准。儿童的血气分析正常范围与成人不同，在诊断儿童一级呼吸衰竭时要参考儿童相应的血气正常范围值。

2.影像学检查

胸部X线或CT：有助于明确肺部病变的情况，如肺炎患者可见肺部浸润影；肺栓塞患者可能有肺动脉高压、肺梗死等相应影像学表现；肺水肿患者可见肺纹理增多、模糊，甚至出现“蝴蝶翼”样改变等。对于有基础肺部疾病的患者，定期的影像学检查有助于早期发现病情变化，对于一级呼吸衰竭的诊断和病因判断有重要意义。

3.病史及体格检查：详细询问患者的病史，如是否有慢性呼吸系统疾病、心血管疾病、外伤史等；体格检查可发现呼吸频率、节律异常，肺部体征（如肺炎时的湿啰音、胸腔积液时的呼吸音减弱等），这些对于一级呼吸衰竭的诊断和病因推测有辅助作用。

五、一级呼吸衰竭的治疗原则

1.保持呼吸道通畅：可通过清除气道分泌物、使用支气管扩张剂等措施。对于有大量痰液的患者，可采用体位引流、吸痰等方法；对于支气管痉挛导致气道狭窄的患者，可使用沙丁胺醇等支气管扩张剂，但要注意药物的使用可能存在的禁忌证等情况，如对沙丁胺醇过敏的患者禁用。

2.氧疗：给予高流量吸氧，使PaO迅速提高，但要注意对于Ⅱ型呼吸衰竭患者需注意氧浓度的控制，避免氧浓度过高抑制呼吸，但一级呼吸衰竭主要是Ⅰ型呼吸衰竭，一般可给予较高浓度的吸氧（如面罩吸氧，氧浓度30%-50%甚至更高），以纠正低氧血症。对于儿童患者，氧疗时要注意氧流量的精确控制，避免氧浓度过高或过低对儿童呼吸系统造成不良影响。

3.治疗原发病：针对引起一级呼吸衰竭的病因进行治疗，如肺炎患者给予有效的抗感染治疗；肺栓塞患者给予抗凝、溶栓等治疗；肺水肿患者针对心源性或非心源性因素进行相应处理，如心源性肺水肿给予减轻心脏负荷等治疗。

六、一级呼吸衰竭的预后及预防

1.预后：一级呼吸衰竭的预后与原发病的性质、治疗是否及时有效等因素有关。如果原发病能够得到及时控制，患者的预后相对较好；如果原发病严重且治疗不及时，可能会导致多器官功能衰竭等严重并发症，预后较差。例如，重症肺炎患者如果能够早期诊断并给予有效的抗感染及呼吸支持治疗，预后可能较好；而肺栓塞导致的一级呼吸衰竭如果溶栓不及时，预后则较差。

2.预防

积极治疗基础疾病：对于有慢性呼吸系统疾病（如COPD、支气管哮喘等）、心血管疾病等基础疾病的患者，要积极规范治疗，控制病情进展，减少急性加重的发生风险。如COPD患者要戒烟、规律使用支气管扩张剂和糖皮质激素等药物控制病情。

避免危险因素：如避免吸入有害气体和颗粒，对于长期吸烟者要劝导其戒烟；对于有肺栓塞高危因素的人群（如长期卧床、骨折术后等），要鼓励早期活动、进行下肢静脉按摩等预防措施。

增强机体免疫力：适当运动、合理饮食、保证充足睡眠等，以提高机体抵抗力，减少感染等诱因导致一级呼吸衰竭的发生。对于老年人和儿童等免疫力相对较低的人群，更要注重增强免疫力的措施。