什么是冠状动脉粥样硬化性心脏病

冠状动脉粥样硬化性心脏病是因冠状动脉粥样硬化致血管腔狭窄或闭塞，引发心肌缺血缺氧或坏死的心脏病。其发病机制包括脂质浸润学说和损伤-反应学说。危险因素有年龄、性别、生活方式（吸烟、不健康饮食、缺乏运动）、基础疾病（高血压、糖尿病）等。临床表现有心绞痛（典型及不典型表现）和心肌梗死（症状及体征）。诊断方法有心电图检查（静息、动态、运动负荷）、冠状动脉造影（金标准）、心肌损伤标志物检查。治疗原则包括药物（抗血小板、他汀类、β受体阻滞剂）、介入（PCI）、外科（CABG）治疗。预防措施有生活方式调整（戒烟限酒、合理饮食、适量运动）、控制基础疾病（血压、血糖、血脂）、定期健康体检。

一、定义

冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉发生粥样硬化引起血管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病。

二、发病机制

1.脂质浸润学说：血液中的脂质，如胆固醇等，沉积在冠状动脉内膜下，逐渐形成粥样斑块，使血管壁增厚、变硬，管腔狭窄。大量研究表明，高胆固醇血症是冠心病的重要危险因素，血液中低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平升高，易被氧化修饰，进而被巨噬细胞摄取形成泡沫细胞，促进粥样斑块的形成。

2.损伤-反应学说：各种原因导致的血管内皮损伤，如高血压、吸烟、高血脂等因素损伤血管内皮后，血小板黏附、聚集在损伤处，释放多种生物活性物质，促使平滑肌细胞迁移、增殖，参与粥样斑块的形成。例如，长期吸烟会损伤血管内皮，使一氧化碳与血红蛋白结合，降低血液携氧能力，加重内皮缺氧损伤，促进冠心病的发生发展。

三、危险因素

1.年龄与性别

年龄：随着年龄增长，冠状动脉粥样硬化的发生率逐渐增加。一般40岁以上的中老年人冠心病发病风险明显升高，这是因为随着年龄增加，血管内皮功能逐渐减退，脂质代谢能力下降等。

性别：在绝经前，女性冠心病发病率低于男性，这与女性体内雌激素有保护心血管的作用有关；绝经后，女性雌激素水平下降，冠心病发病率逐渐接近男性。

2.生活方式

吸烟：吸烟是冠心病的重要危险因素，烟草中的尼古丁、一氧化碳等成分可损伤血管内皮，促进血小板聚集，升高血液黏稠度，加速粥样斑块的形成。有研究显示，吸烟者患冠心病的风险比不吸烟者高2-6倍。

不健康饮食：长期高盐、高脂、高糖饮食易导致血脂异常、肥胖等，增加冠心病风险。例如，长期摄入过多饱和脂肪酸和反式脂肪酸会使血液中胆固醇、甘油三酯水平升高，促进动脉粥样硬化。

缺乏运动：缺乏体育锻炼会导致身体代谢紊乱，肥胖、高血压、高血脂等疾病发生率增加，进而增加冠心病发病风险。规律的运动可以改善血脂、血压水平，增强心血管功能。

3.基础疾病

高血压：高血压患者血管壁承受的压力增大，易损伤血管内皮，促使粥样斑块形成，同时高血压会加重心脏负担，长期高血压可导致心肌肥厚等，进一步增加冠心病风险。大量临床研究表明，高血压患者冠心病的发病率比血压正常者高2-3倍。

糖尿病：糖尿病患者体内糖代谢紊乱，会促进血管内皮细胞损伤，加速动脉粥样硬化进程。高血糖可导致多元醇途径激活、蛋白激酶C活化等，引起血管基底膜增厚、内皮功能障碍等，增加冠心病发生风险。

四、临床表现

1.心绞痛

典型表现：主要为发作性胸痛，疼痛部位多在胸骨体后，可放射至心前区、左上肢内侧等，疼痛性质多为压榨性、闷痛或紧缩感，一般持续3-5分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。例如，患者在劳累、情绪激动、饱食等情况下诱发胸痛，休息片刻后症状减轻。

不典型表现：部分患者疼痛部位不典型，可表现为上腹部疼痛、牙痛、颈部紧缩感等，容易被误诊，需注意鉴别。

2.心肌梗死

症状：疼痛程度较心绞痛更剧烈，持续时间更长，可达数小时或更长，休息和含服硝酸甘油不能缓解，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧或有濒死感等，可伴有发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等全身症状。

体征：心率多增快，也可减慢，心尖区第一心音减弱，可出现第四心音奔马律，少数患者可出现心包摩擦音等。

五、诊断方法

1.心电图检查

静息心电图：约半数患者在静息时心电图正常，也可出现ST-T改变等非特异性改变。ST段压低≥0.1mV，T波低平或倒置等可能提示心肌缺血。

动态心电图（Holter）：可连续记录24小时或更长时间的心电图，能发现ST-T改变和各种心律失常，有助于捕捉心绞痛发作时的心电图变化。

运动负荷心电图：通过让患者运动增加心脏负荷，观察心电图变化，若运动中出现ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV，持续时间超过2分钟，为运动负荷试验阳性，提示心肌缺血。

2.冠状动脉造影：是诊断冠心病的金标准，可直接显示冠状动脉狭窄的部位、程度和范围等。例如，能清晰看到冠状动脉某一支或多支血管存在不同程度的粥样硬化斑块导致的管腔狭窄情况，对于制定治疗方案具有重要指导意义。

3.心肌损伤标志物检查：在心肌梗死时，血清心肌坏死标志物升高，如肌钙蛋白I或T、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等，肌钙蛋白升高对心肌梗死的诊断特异性和敏感性较高，一般在发病后3-4小时开始升高，11-24小时达到高峰。

六、治疗原则

1.药物治疗

抗血小板药物：如阿司匹林等，可抑制血小板聚集，预防血栓形成。大量临床研究证实，阿司匹林能降低冠心病患者心肌梗死、脑卒中的发生风险。

他汀类药物：可降低血脂，稳定粥样斑块，如阿托伐他汀等。他汀类药物能显著降低LDL-C水平，多项大规模临床试验表明，他汀类药物可减少冠心病患者心血管事件的发生。

β受体阻滞剂：如美托洛尔等，可减慢心率，降低心肌耗氧量，改善心肌缺血预后。

2.介入治疗

经皮冠状动脉介入治疗（PCI），通过球囊扩张、支架植入等方法开通狭窄或闭塞的冠状动脉，改善心肌供血。例如，对于严重冠状动脉狭窄的患者，PCI可以迅速缓解心肌缺血症状，提高患者生活质量。

3.外科治疗

冠状动脉旁路移植术（CABG），即俗称的“搭桥”手术，适用于多支冠状动脉严重病变等情况，通过取患者自身的血管（如大隐静脉、乳内动脉等），绕过狭窄或闭塞的冠状动脉段，重建冠状动脉血流。

七、预防措施

1.生活方式调整

戒烟限酒：彻底戒烟，减少饮酒量，男性饮酒每天酒精量不超过25g，女性不超过15g。

合理饮食：采用低盐、低脂、低糖饮食，增加蔬菜、水果、全谷物等富含膳食纤维食物的摄入，控制胆固醇、饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入。

适量运动：每周至少进行150分钟的中等强度有氧运动，如快走、慢跑、游泳等，也可结合力量训练，但要注意运动强度应根据自身情况适度调整，避免过度运动损伤身体。

2.控制基础疾病

血压管理：将血压控制在140/90mmHg以下，对于合并糖尿病或慢性肾病的患者，血压应控制在130/80mmHg以下，可通过生活方式调整和降压药物等控制血压。

血糖管理：糖尿病患者应通过饮食控制、运动和降糖药物等将血糖控制在合理范围，定期监测血糖，预防糖尿病相关并发症及冠心病的发生。

血脂管理：定期检测血脂，对于高胆固醇血症患者，通过饮食控制和他汀类药物等将LDL-C水平控制在目标值以下，如高危患者LDL-C应低于1.8mmol/L。

3.定期健康体检：中老年人及有冠心病高危因素的人群应定期进行体检，包括心电图、血脂、血糖、血压等检查，以便早期发现冠心病相关异常，及时采取干预措施。