2025-08-071.1万
休克是机体有效循环血容量减少、组织灌注不足等致细胞代谢紊乱等的病理过程,不同年龄病因有差异,表现有一般表现及器官灌注不足表现,发病机制涉及微循环变化和代谢改变,诊断依据及需与类似情况鉴别;昏迷是严重意识障碍,脑功能严重受损所致,不同年龄病因特点不同,表现有意识状态及其他表现,发病机制与脑部损伤有关,诊断依据及需与假性昏迷等鉴别,二者在多方面有明显区别,临床需准确区分,特殊人群要考虑其生理病理特点
一、定义与本质
1.休克:是机体有效循环血容量减少、组织灌注不足,细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程,由多种病因引起,如大出血、感染、过敏等,本质是组织灌注不足导致的一系列病理生理改变。不同年龄人群发生休克的病因有差异,儿童可能因感染、创伤等常见,老年人可能与心血管疾病等相关,休克时各器官组织会出现血流灌注不足,进而影响其功能。
2.昏迷:是一种严重的意识障碍,表现为意识持续中断或完全丧失,是脑功能严重受损的结果,病因包括脑部本身的病变(如脑出血、脑梗死、脑肿瘤等)以及全身性疾病影响脑部功能(如严重感染、中毒等)。不同年龄的昏迷患者,病因特点不同,儿童昏迷可能与先天性疾病、感染性脑病等有关,老年人昏迷可能与脑血管意外、代谢性脑病等常见。
二、临床表现差异
1.休克
一般表现:早期可能有精神紧张、烦躁不安等表现,随着病情进展,皮肤苍白、四肢厥冷,脉搏细速,收缩压可降低(成人收缩压低于90mmHg或较基础血压下降30%以上),脉压差减小。不同年龄阶段休克患者的表现可能有一定差异,儿童休克时可能面色发灰、哭闹不安等,老年人休克时可能精神萎靡更明显。
器官灌注不足表现:肾脏灌注不足时出现尿量减少(成人每小时尿量少于30ml);脑灌注不足时出现神志改变,如嗜睡、烦躁等;胃肠道灌注不足时出现恶心、呕吐、腹痛等。
2.昏迷
意识状态:完全丧失对自身及周围环境的感知,不能被唤醒,对疼痛刺激等无有意识反应。不同程度的昏迷有不同表现,浅昏迷时对疼痛刺激可有痛苦表情或躲避反应,角膜反射、瞳孔对光反射等存在;深昏迷时各种反射消失,肌肉松弛。
其他表现:可能伴有呼吸节律改变、血压异常、瞳孔变化等,不同病因导致的昏迷可能有相应的伴随症状,如脑出血昏迷可能有偏瘫等神经系统体征,中毒性昏迷可能有特殊气味等。
三、发病机制区别
1.休克
微循环变化:分为缺血缺氧期、淤血缺氧期、弥散性血管内凝血期。在缺血缺氧期,机体通过神经-体液调节使小血管收缩,以保证重要脏器血液灌注,但会导致微循环灌流不足;淤血缺氧期则是微血管扩张,血液淤滞,血液流变学改变;弥散性血管内凝血期是凝血系统被激活,形成微血栓,进一步加重组织缺血缺氧。不同年龄人群由于机体代偿能力不同,微循环变化的进程和表现可能有差异,儿童代偿能力相对较强,但病情变化可能更迅速。
代谢改变:无氧代谢增强,乳酸生成增多,导致代谢性酸中毒,同时能量代谢障碍,影响细胞的正常功能。
2.昏迷
脑部损伤机制:脑部病变直接破坏神经细胞结构和功能,如脑出血导致局部脑组织受压、缺血坏死;全身性疾病引起脑部代谢紊乱,如严重低血糖导致脑细胞能量供应不足,影响神经细胞的正常电活动和功能,从而导致意识丧失。不同年龄人群脑部的生理特点不同,儿童脑部发育尚未成熟,对损伤的耐受和修复能力与成人有差异,老年人脑部存在生理性退变,更容易受到各种因素影响导致昏迷。
四、诊断与鉴别要点
1.休克
诊断依据:有明确的病因,如外伤、感染等,存在组织灌注不足的表现,结合血压、心率、尿量等指标综合判断。比如收缩压降低、脉率增快、尿量减少等,实验室检查可能有乳酸升高等代谢紊乱表现。
鉴别:需与其他导致组织灌注不足类似表现的情况鉴别,如脱水导致的循环血量减少,但脱水一般有失水的病史,通过补液试验等可辅助鉴别。
2.昏迷
诊断依据:通过详细的病史采集、神经系统检查、影像学检查(如头颅CT、MRI等)以及实验室检查(如血糖、血气分析等)来明确病因和判断昏迷程度。例如头颅CT可明确是否有脑出血、脑梗死等病变,血糖检测可判断是否存在低血糖昏迷等。
鉴别:要与假性昏迷等情况鉴别,假性昏迷患者意识未真正丧失,如癔症性昏迷等,可通过详细的精神心理评估等进行鉴别。
总之,休克和昏迷在定义、临床表现、发病机制及诊断鉴别等方面均有明显区别,临床中需准确区分,以便采取针对性的救治措施。对于特殊人群,如儿童和老年人,在诊断和处理时要充分考虑其生理病理特点,儿童要注重儿科安全护理原则,老年人要关注其基础疾病对病情的影响等。
侯宇虹副主任医师
郑州大学第一附属医院 急救中心
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