2025-08-071.8万
呼吸衰竭诊断依据包括临床表现、血气分析、影像学检查、病史和相关检查。临床表现有呼吸困难(最早出现,不同疾病及人群表现有差异)和发绀(缺氧典型表现,受血红蛋白等因素影响);血气分析分Ⅰ型(PaO<60mmHg,PaCO正常或降低,换气障碍所致)和Ⅱ型(PaO<60mmHg伴PaCO>50mmHg,通气障碍引起);影像学检查中胸部X线可发现基础病变,胸部CT对病变诊断更敏感;病史需询问相关疾病及生活方式史,还需结合血常规、BNP等其他相关检查辅助诊断,不同年龄患者表现及病因有特点。
一、临床表现
1.呼吸困难:是呼吸衰竭最早出现的症状。轻者表现为呼吸频率增快;病情加重时,可出现呼吸困难,如点头、提肩、张口呼吸等。在慢性阻塞性肺疾病(COPD)等导致的呼吸衰竭中,患者常表现为呼气性呼吸困难;而在急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等情况下,可出现吸气性呼吸困难或呼吸浅快。不同年龄、性别患者的表现可能有所差异,例如儿童呼吸衰竭时呼吸频率增快更为明显,新生儿可能表现为呼吸节律不整等。
2.发绀:是缺氧的典型表现。当动脉血氧饱和度(SaO)低于90%时,可在口唇、甲床等部位出现发绀。但需要注意,发绀的程度与血红蛋白含量有关,如贫血患者即使存在缺氧,发绀也可能不明显;而红细胞增多症患者发绀则较明显。不同生活方式人群,如长期吸烟者可能因基础肺部功能受影响,更容易出现发绀表现。对于有基础心肺疾病病史的患者,发绀的出现可能提示呼吸衰竭的加重。
二、血气分析
1.Ⅰ型呼吸衰竭:动脉血氧分压(PaO)<60mmHg,二氧化碳分压(PaCO)正常或降低。其主要是由于换气功能障碍所致,常见于肺炎、ARDS等疾病。在不同年龄患者中,血气分析的正常参考值略有不同,儿童的PaO正常范围较成人低,新生儿出生时PaO约为30-60mmHg,2岁时约为80-100mmHg等。对于有慢性肺部疾病病史的患者,其基础PaO可能就低于正常,当出现感染等诱因时,更易发生Ⅰ型呼吸衰竭。
2.Ⅱ型呼吸衰竭:动脉血氧分压(PaO)<60mmHg,同时伴有动脉血二氧化碳分压(PaCO)>50mmHg。主要是由于肺通气功能障碍引起,常见于COPD、胸廓畸形等疾病。在老年患者中,由于呼吸肌功能减退等因素,更容易发生Ⅱ型呼吸衰竭。生活方式不健康,如长期大量吸烟的患者,肺部通气功能受损,发生Ⅱ型呼吸衰竭的风险增加。有神经系统疾病病史影响呼吸中枢功能的患者,也易出现Ⅱ型呼吸衰竭。
三、影像学检查
1.胸部X线:可发现肺部的基础病变,如肺炎时可见肺部片状浸润影;COPD患者可见肺纹理增粗、紊乱,肺气肿时可见胸廓前后径增大、肋间隙增宽、双肺透亮度增加等。不同年龄患者的胸部X线表现有一定特点,儿童肺炎的X线表现可能与成人有所不同,新生儿肺炎可能出现两肺纹理增粗、模糊,或有小点片状阴影等。对于有长期吸烟史的患者,胸部X线可能更早出现肺纹理改变等异常。有肺部占位性病变病史的患者,胸部X线可发现占位性阴影等异常,有助于呼吸衰竭病因的诊断。
2.胸部CT:对于一些肺部病变的诊断更为敏感,如ARDS患者可见双肺弥漫性浸润影;肺部肿瘤患者可见肺部占位性病变等。胸部CT在评估肺部病变的细节方面优于胸部X线,对于一些复杂病情的呼吸衰竭患者,胸部CT有助于明确病因。在儿童呼吸衰竭中,胸部CT可更清晰地显示肺部细微病变,如支气管异物导致的肺部阻塞性改变等。有既往胸部手术史等特殊病史的患者,胸部CT有助于评估肺部术后改变等情况对呼吸衰竭的影响。
四、病史和相关检查
1.病史:详细询问患者的病史非常重要,如是否有慢性肺部疾病(如COPD、支气管哮喘等)、心血管疾病(如心力衰竭等)、神经系统疾病(如脑血管意外等)病史。例如,有COPD病史的患者出现呼吸困难加重,需考虑呼吸衰竭的可能;有心力衰竭病史的患者出现气促等表现,也需排查呼吸衰竭。不同年龄患者的病史特点不同,儿童呼吸衰竭可能与先天性心肺疾病、重症肺炎等相关;老年患者呼吸衰竭多与慢性肺部疾病、心血管疾病等有关。生活方式相关病史,如长期吸烟史、接触粉尘等职业暴露史等,对呼吸衰竭的诊断有提示作用。
2.其他相关检查:如血常规可了解是否有感染等情况,感染时白细胞计数及中性粒细胞比例常升高;脑钠肽(BNP)检测有助于鉴别心源性和肺源性呼吸困难等。对于有神经系统病变可能影响呼吸的患者,还需进行神经系统相关检查,如头颅CT等。在儿科患者中,除了上述检查外,还需考虑先天性代谢性疾病等特殊病因,进行相应的遗传代谢方面的检查等。
陈延斌主任医师
苏州大学附属第一医院 呼吸与危重症医学科
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