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经皮肾镜碎石取石术是治疗肾脏及输尿管上段结石的微创手术，操作包括穿刺建立通道、置入肾镜找结石、碎石取石；适应证有肾结石、输尿管上段结石等，禁忌证包括未控制的全身出血性疾病等；优势是创伤小等，风险有出血等；术后需密切观察生命体征、尿液情况和引流管护理，儿童患者和有肾脏病史患者需特殊关注。
手术的操作步骤
1.穿刺建立通道：在B超或X线引导下，医生通过腰部皮肤穿刺进入肾脏，通常会使用特殊的穿刺针和扩张器逐步建立从皮肤到肾脏的工作通道，通道的直径一般在10-24F之间。
对于儿童患者，由于其肾脏体积较小，穿刺时更需精准操作，要充分考虑儿童肾脏的解剖特点，避免损伤周围组织。儿童的皮肤、肌肉等组织相对较薄且脆弱，穿刺时力度和角度的把握要更加精细，以降低并发症风险。
对于有肾脏疾病病史的患者，如既往有肾脏手术史等，肾脏周围可能存在粘连等情况，穿刺时需要更加谨慎，可能需要借助更精确的影像定位手段来确保安全建立通道。
2.置入肾镜并寻找结石：将肾镜通过建立的通道置入肾脏内，借助肾镜的视觉系统观察肾脏内的结石位置。
不同年龄、性别患者的肾脏内部结构可能存在一定差异，但总体上医生会通过肾镜清晰观察结石所在部位。例如，女性患者的肾脏位置可能因盆腔等结构略有不同，但肾镜观察的基本原理是相同的。
对于生活方式不健康，如长期饮水过少导致结石形成的患者，结石的形态、位置可能与饮水充足者有所不同，但在肾镜下都可被观察到以便进行后续处理。
3.碎石取石：利用激光（如钬激光）或超声等碎石设备将肾脏内的结石击碎，然后通过各种取石器械将碎石取出。钬激光碎石具有碎石效率高、对周围组织损伤小等优点，其发射的高能激光能将结石快速击碎成粉末状或小颗粒状，便于取出。
儿童患者由于结石成分、大小等可能与成人不同，在碎石时需要根据具体情况调整激光能量等参数，以保证既能有效碎石又不对儿童肾脏造成过度损伤。
有肾脏基础病史的患者，在碎石过程中要密切关注肾脏的耐受情况，根据病史调整操作方案，避免因碎石操作加重肾脏损伤。
手术的适应证和禁忌证
适应证
肾结石：直径大于2cm的肾盂结石、部分肾盏结石等。对于较大的肾结石，传统开放手术创伤大，而经皮肾镜碎石取石术相对创伤小，恢复快。例如，一些直径在2-4cm的肾盂结石，经皮肾镜碎石取石术是较好的治疗选择。
输尿管上段结石：结石直径大于1cm，或经保守治疗无效的输尿管上段结石。
特殊类型结石：如胱氨酸结石等，经皮肾镜碎石取石术也可作为一种治疗手段。
对于儿童患者，若肾结石或输尿管上段结石符合上述大小等标准，且身体状况允许，也可考虑该手术，但需充分评估儿童的耐受性和手术风险。例如，儿童患有较大的肾结石影响肾功能时，经皮肾镜碎石取石术可能是挽救肾功能的有效方法，但要特别注意儿童术后的恢复和并发症预防。
有肾脏病史但结石符合手术指征的患者，如既往有肾结核但已稳定，现又有符合手术指征的结石，在评估肾脏功能和手术风险后可考虑该手术，但要关注肾脏因既往病史可能存在的潜在风险，如肾脏血供情况、组织修复能力等。
禁忌证
未控制的全身出血性疾病：此类患者手术中出血风险极高，难以控制出血情况，可能导致严重后果。
严重心脑血管疾病：手术过程中的创伤和应激可能诱发心脑血管意外，如心肌梗死、脑卒中等。
未纠正的重度感染：肾脏感染严重时，手术可能导致感染扩散，引发败血症等严重并发症。
过度肥胖：腰部脂肪过厚可能导致穿刺定位困难，增加手术操作难度和并发症风险。
儿童患者若存在严重心肺功能不全等情况，也属于禁忌证范畴。例如，儿童本身心肺功能较弱，难以耐受手术中的创伤和应激，此时不宜行经皮肾镜碎石取石术。有肾脏病史且肾脏功能严重受损、无法耐受手术的患者也属于禁忌证，如慢性肾衰竭晚期患者，肾脏已基本失去功能，手术不仅无法达到治疗结石的目的，还可能进一步加重肾脏损伤。
手术的优势和风险
优势
创伤小：与传统开放手术相比，经皮肾镜碎石取石术的切口小，一般腰部切口仅数毫米，患者术后疼痛较轻，恢复快，住院时间短。例如，传统开放手术可能需要10-14天的住院时间，而经皮肾镜碎石取石术患者住院时间可缩短至5-7天。
取石彻底：能够较彻底地取出肾脏内的结石，对于较大的结石或复杂结石也能较好处理。如对于铸型结石，经皮肾镜碎石取石术可通过多个通道或多次操作将结石完全取出。
适应证广：可以治疗多种类型和不同大小的肾结石及输尿管上段结石。
对于儿童患者，经皮肾镜碎石取石术的创伤小优势更为突出，能减少对儿童生长发育的影响。相比开放手术，儿童术后恢复快，对身体发育的干扰较小。对于有肾脏病史的患者，若手术成功，能有效解除结石引起的肾脏梗阻等问题，保护肾脏功能，提高生活质量。
风险
出血：手术中可能损伤肾脏血管导致出血，少量出血可通过保守治疗缓解，大量出血可能需要输血甚至再次手术止血。
感染：由于肾脏与外界通过手术通道相通，有发生感染的风险，严重时可导致肾盂肾炎、败血症等。
周围脏器损伤：如损伤肝脏、脾脏、肠道等周围脏器，虽然发生率较低，但一旦发生后果严重。
对于儿童患者，由于其器官发育尚未完全成熟，出血、感染等并发症的风险相对成人可能更高。儿童的肾脏、血管等更为娇嫩，手术中损伤的可能性相对较大，术后恢复过程中对感染的抵抗能力也相对较弱。有肾脏病史的患者，本身肾脏可能存在结构或功能异常，手术风险相对更高，如肾脏血供不佳时，出血风险增加，且术后肾脏恢复能力可能较差。
术后注意事项
1.密切观察生命体征：术后需密切监测患者的体温、血压、心率等生命体征，及时发现异常情况。例如，若体温升高，要警惕感染的可能；若血压出现波动，要查找原因并进行相应处理。
儿童患者术后生命体征变化更为敏感，需要更频繁地监测。因为儿童的体温调节中枢尚未完全发育成熟，对感染等情况的反应可能不典型，血压、心率等也更容易受手术创伤和其他因素影响，所以要加强监测频率和力度。
有肾脏病史的患者术后同样要密切监测生命体征，因为其肾脏功能可能已受一定影响，生命体征的微小变化可能反映出肾脏或全身情况的恶化，需及时处理。
2.尿液观察：观察尿液的颜色、量等情况。若尿液颜色鲜红且逐渐加深，提示可能有出血情况；若尿量过少，要考虑是否存在肾脏灌注不足等问题。
儿童患者的尿液观察要更加细致，因为儿童表达能力有限，需要通过尿液情况及时判断病情。例如，儿童术后尿液量明显减少，要考虑是否为手术相关的并发症导致，如肾脏通道堵塞等。
有肾脏病史的患者术后尿液变化可能更具提示性，因为其肾脏基础功能可能已受损，尿液的异常变化可能更早反映出肾脏功能的进一步损伤或其他并发症，需密切关注并及时处理。
3.引流管护理：若术后放置了引流管，要保持引流管通畅，避免扭曲、受压，观察引流液的颜色、量等。例如，引流液若为大量鲜血，需及时通知医生处理。
儿童患者的引流管护理要更加小心，因为儿童可能不配合，容易导致引流管移位等情况。要采取适当的固定措施，确保引流管通畅，同时要密切观察引流液情况，及时发现异常并处理。
有肾脏病史的患者在引流管护理时，要考虑到肾脏的特殊情况，如肾脏可能存在的结构异常等，在护理过程中要更加谨慎，避免因护理不当导致并发症加重。
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张磊
