急性阑尾炎如何鉴别诊断
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急性阑尾炎如何鉴别诊断

2025-08-111.5

急性阑尾炎的评估包括病史与症状(腹痛特点及伴随症状)、体格检查(右下腹压痛、反跳痛与肌紧张及其他体征)、实验室检查(血常规、尿常规)、影像学检查(腹部B超、腹部CT)及与其他疾病(右侧输尿管结石、妇产科疾病、肠系膜淋巴结炎、胃溃疡穿孔)的鉴别。

一、病史与症状评估

1.腹痛特点:急性阑尾炎典型腹痛多起始于上腹部或脐周,数小时后转移并固定于右下腹,这是由于阑尾神经受内脏神经支配,初始疼痛部位不具特异性,随着炎症累及壁层腹膜,疼痛定位至右下腹,不同年龄段人群腹痛表现可能有差异,儿童可能腹痛起始位置不典型且转移过程不明显;女性需考虑与妇科疾病鉴别,如右侧输卵管妊娠破裂等,其腹痛特点及伴随症状不同。

2.伴随症状:可伴有恶心、呕吐等消化道症状,呕吐多为反射性,程度轻重不一;部分患者有发热,早期体温多在38℃以下,若阑尾穿孔形成腹膜炎,体温可升高至38.5℃-39℃甚至更高,老年患者由于机体反应性差,发热可能不明显,需结合其他体征综合判断。

二、体格检查

1.右下腹压痛:是急性阑尾炎最常见的重要体征,压痛点通常在麦氏点(右髂前上棘与脐连线的中外1/3交界处),但需注意儿童阑尾位置随年龄增长而改变,婴幼儿阑尾位置较高,压痛点可能偏上,老年人阑尾位置可能较低,压痛部位也有相应变化;肥胖患者右下腹压痛可能不典型,需结合其他检查。

2.反跳痛与肌紧张:当阑尾炎症波及壁层腹膜时,可出现反跳痛(即按压右下腹后突然松手时疼痛加剧)和肌紧张,提示阑尾炎症较严重,可能已发展至化脓、坏疽或穿孔阶段,但小儿、老年人、孕妇等特殊人群肌紧张表现可能不典型,小儿腹肌发育不完善,肌紧张不明显;老年人反应迟钝,肌紧张可能较轻;孕妇由于子宫增大,压痛部位可上移。

3.其他体征:结肠充气试验(Rovsing征)阳性,即按压左下腹时引起右下腹疼痛,提示阑尾有炎症;腰大肌试验阳性,提示阑尾位于腰大肌前方,多见于盲肠后位阑尾;闭孔内肌试验阳性,提示阑尾靠近闭孔内肌,多见于盆腔位阑尾。

三、实验室检查

1.血常规:白细胞计数及中性粒细胞比例通常升高,一般白细胞计数在(10-20)×10/L之间,中性粒细胞比例多在0.70以上,但老年人、免疫力低下患者白细胞升高可能不明显,需结合临床症状综合分析;C反应蛋白(CRP)升高,CRP是炎症反应的敏感指标,其升高程度与炎症严重程度相关。

2.尿常规:一般无明显异常,若阑尾炎症波及右侧输尿管,可能出现少量红细胞和白细胞,需与泌尿系统结石等疾病鉴别,通过尿常规检查可初步排除泌尿系统疾病导致的腹痛。

四、影像学检查

1.腹部B超:可发现肿大的阑尾或阑尾周围脓肿等,对于诊断急性阑尾炎有一定帮助,尤其对儿童、孕妇等不宜行X线检查的人群较为适用,B超下可见阑尾肿大、管壁增厚等表现,但对于单纯性阑尾炎有时可能显示不清晰;超声检查还可排除其他腹腔脏器疾病,如右侧卵巢囊肿蒂扭转、右侧输尿管结石等。

2.腹部CT:对于诊断不典型的急性阑尾炎具有重要价值,可清晰显示阑尾的形态、周围组织情况等,能发现早期阑尾炎症、阑尾周围脓肿等,尤其是对于复杂病例,CT检查能提供更详细的信息,但CT检查有一定辐射,需严格掌握适应证,孕妇应尽量避免CT检查。

五、与其他疾病的鉴别

1.右侧输尿管结石:多表现为突发的右下腹剧烈绞痛,疼痛向会阴部放射,尿常规检查可见大量红细胞,腹部平片或CT检查可发现输尿管结石影,而急性阑尾炎尿常规一般无大量红细胞,腹痛特点及影像学表现可资鉴别。

2.妇产科疾病:如异位妊娠破裂,有停经史,阴道流血,腹痛呈撕裂样,妇科检查可发现宫颈举痛等,血β-hCG升高;卵巢囊肿蒂扭转,有卵巢囊肿病史,突发一侧下腹剧痛,伴恶心、呕吐,妇科检查可触及肿物,与急性阑尾炎的腹痛特点及体征不同。

3.肠系膜淋巴结炎:多见于儿童,常先有上呼吸道感染病史,腹痛为脐周或右下腹隐痛,压痛不固定,白细胞计数多无明显升高,腹部B超可见肠系膜淋巴结肿大,与急性阑尾炎的腹痛特点及实验室检查有别。

4.胃溃疡穿孔:有溃疡病史,突发上腹部剧痛,迅速蔓延至全腹,腹肌紧张呈“板状腹”,肝浊音界消失,X线检查可见膈下游离气体,与急性阑尾炎的腹痛起始部位、转移特点及体征不同。

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