什么是多腔隙性脑梗塞

多腔隙性脑梗塞是脑梗塞特殊类型，由高血压、动脉硬化致脑深部微小动脉闭塞引发脑组织缺血软化，病变范围多2-20毫米。发病与血管因素（高血压、动脉硬化）、血液因素（血液黏稠度增高）相关。临床表现有无症状型及纯运动性轻偏瘫、纯感觉性卒中、共济失调性轻偏瘫等有症状型。影像学上头颅CT急性期为边界不清低密度区，慢性期为边界清晰低密度软化灶；头颅MRI更敏感，急性期T1低信号、T2高信号，慢性期同且有萎缩改变。诊断通过病史采集、临床表现、影像学检查，需与脑梗死其他类型、颅内肿瘤鉴别。预防要控制血管危险因素（高血压、糖尿病、高脂血症）、调整生活方式；治疗包括一般治疗和药物治疗，特殊人群需特殊关注，高危人群应加强预防。

发病机制

1.血管因素

高血压：长期高血压可导致脑内小动脉壁发生玻璃样变、纤维样坏死等病变，使血管管腔狭窄，容易形成血栓，进而引起腔隙性梗塞。研究表明，高血压患者发生多腔隙性脑梗塞的风险明显高于血压正常者。例如，长期高血压未能良好控制的人群，脑内深穿支动脉承受的压力增加，血管内皮损伤，促进动脉粥样硬化的发生发展，最终导致血管闭塞。

动脉粥样硬化：动脉粥样硬化使脑内小动脉管腔狭窄，血流受阻。随着病情进展，血管壁上的粥样斑块可能破裂，形成血栓，堵塞血管，引发局部脑组织缺血缺氧，导致腔隙性梗塞。动脉粥样硬化的发生与年龄、高脂血症、糖尿病等多种因素相关，年龄越大，动脉粥样硬化的发生率越高，尤其是50岁以上的人群，动脉粥样硬化的病变程度往往更严重。

2.血液因素

血液黏稠度增高：某些疾病状态下，如脱水、红细胞增多症等，可导致血液黏稠度增高，血流速度减慢，容易在脑内小动脉内形成血栓，增加多腔隙性脑梗塞的发病风险。例如，红细胞增多症患者，血液中红细胞数量异常增多，血液黏稠度显著升高，血液循环不畅，容易引发脑内小血管的闭塞。

临床表现

1.一般症状

无症状型：部分患者没有明显的临床症状，仅在头颅影像学检查时被发现患有多腔隙性脑梗塞。这类患者可能是因为病变部位相对不重要，或者梗塞范围较小，对神经功能的影响不明显。例如，一些老年人在进行头颅CT或MRI检查时偶然发现有腔隙性梗塞病灶，但自身没有头痛、头晕、肢体无力等不适症状。

有症状型

纯运动性轻偏瘫：表现为一侧面部和上下肢无力，不伴有感觉障碍、视野缺损及语言障碍等。例如，患者突然出现右侧肢体无力，持物不稳，行走时步态异常，但面部表情正常，感觉无明显异常。这种症状是由于梗塞影响了皮质脊髓束，导致对侧肢体运动功能障碍。

纯感觉性卒中：表现为偏身感觉减退或缺失，可伴有感觉异常，如麻木、刺痛等。病变多累及丘脑腹后核等感觉传导通路部位。例如，患者感觉左侧面部及肢体有麻木感，触摸物体时感觉不灵敏。

共济失调性轻偏瘫：表现为病变对侧的轻偏瘫伴有小脑性共济失调，通常下肢重于上肢。这是因为梗塞同时累及了皮质脊髓束和小脑通路。例如，患者右侧肢体无力，同时行走时步态不稳，有共济失调的表现。

影像学表现

1.头颅CT

急性期病灶表现为边界不清的低密度区，直径多在10-15毫米左右。随着病情进展，慢性期病灶可表现为边界清晰的低密度软化灶，周围有胶质增生和脑萎缩改变。例如，在头颅CT图像上，可见脑内特定部位（如基底节区、丘脑等）有小的低密度影，与周围正常脑组织形成对比。

2.头颅MRI

对腔隙性脑梗塞的检出比CT更敏感，尤其是在早期。急性期病灶在T1加权像上呈低信号，T2加权像上呈高信号；慢性期病灶T1加权像呈低信号，T2加权像呈高信号，且可见病灶周围脑组织的萎缩改变。例如，通过头颅MRI可以更清晰地显示脑内微小的腔隙性梗塞病灶，对于早期诊断和病情评估具有重要价值。

诊断与鉴别诊断

1.诊断

病史采集：详细询问患者的病史，包括高血压、糖尿病、高脂血症等血管危险因素，以及是否有短暂性脑缺血发作（TIA）病史等。例如，询问患者是否长期患有高血压，血压控制情况如何；是否患有糖尿病，血糖是否长期处于较高水平等。

临床表现：根据患者的典型临床表现，如纯运动性轻偏瘫、纯感觉性卒中、共济失调性轻偏瘫等，结合影像学检查结果进行综合诊断。

影像学检查：头颅CT和MRI是诊断多腔隙性脑梗塞的重要手段，通过影像学检查可以明确脑内腔隙性梗塞病灶的部位、大小等情况。

2.鉴别诊断

脑梗死其他类型：如大面积脑梗死，通常有明显的神经功能缺损症状，如严重的肢体瘫痪、意识障碍等，头颅影像学检查可见大片的低密度影，与多腔隙性脑梗塞的小病灶表现不同。

颅内肿瘤：某些颅内肿瘤也可能引起类似的神经功能缺损症状，但通过头颅MRI增强扫描等检查可以鉴别，颅内肿瘤通常有占位效应，增强扫描可见肿瘤强化影，而多腔隙性脑梗塞无此表现。

预防与治疗原则

1.预防

控制血管危险因素

高血压：对于高血压患者，应积极控制血压，将血压控制在合理范围内（一般建议收缩压<140mmHg，舒张压<90mmHg，对于合并糖尿病或肾病的患者，血压应控制得更严格）。可通过生活方式调整（如低盐饮食、适量运动等）和药物治疗来控制血压。例如，患者应减少钠盐的摄入，每天钠盐摄入量不超过6克，同时每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动，如快走、慢跑等。

糖尿病：糖尿病患者应严格控制血糖，通过饮食控制、运动和药物治疗等综合措施，使血糖达到理想水平。例如，合理安排饮食，控制碳水化合物的摄入量，根据自身情况选择合适的运动方式和运动量，并在医生指导下规范使用降糖药物。

高脂血症：高脂血症患者应调整血脂水平，通过低脂饮食、适量运动和必要的药物治疗来降低血脂。例如，减少高脂肪、高胆固醇食物的摄入，如动物内脏、油炸食品等，同时根据血脂升高的类型选择合适的降脂药物，如他汀类药物等。

生活方式调整：戒烟限酒，吸烟是脑血管病的重要危险因素，应劝导患者戒烟；过量饮酒也会增加脑血管病的发病风险，应限制饮酒量。适量运动，如每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动，有助于降低血压、血脂，提高身体免疫力。合理饮食，保持均衡的饮食结构，多吃蔬菜水果、全谷类食物等，减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入。

2.治疗

一般治疗：对于有缺血性卒中危险因素的患者，如高血压、糖尿病、高脂血症等，应进行相应的基础疾病治疗。保持呼吸道通畅，维持水电解质平衡等一般支持治疗。

药物治疗：根据患者的具体情况，可使用抗血小板聚集药物（如阿司匹林等）、改善脑循环药物等。但具体药物的使用需在医生的指导下进行，因为不同患者的病情不同，药物的选择和使用方案也会有所差异。例如，对于无禁忌证的患者，可考虑使用阿司匹林抗血小板聚集，预防脑梗塞的复发，但对于有胃肠道疾病等禁忌证的患者，则不能使用阿司匹林，需选择其他合适的抗血小板药物。

对于特殊人群，如老年人，由于其身体机能下降，在预防和治疗多腔隙性脑梗塞时需要更加谨慎。老年人往往合并多种基础疾病，在控制血压、血糖、血脂时，要注意避免血压、血糖过低等情况的发生。同时，老年人在使用药物时，要密切关注药物的不良反应，因为老年人对药物的代谢和耐受性与年轻人不同。女性在更年期前后，由于体内激素水平的变化，可能会影响血脂、血压等，增加多腔隙性脑梗塞的发病风险，因此更年期女性更应注意控制血管危险因素，定期进行健康检查。有不良生活方式的人群，如长期吸烟、酗酒、缺乏运动等，应积极改变生活方式，降低发病风险。有脑血管病家族史的人群，属于高危人群，更应加强预防措施，定期进行脑血管相关检查，以便早期发现和治疗。