什么是继发性高血压

继发性高血压是由确定疾病或病因引起，约占高血压患者5%-10%，常见病因包括肾实质性病变、肾血管性高血压、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症等，不同病因有不同病因及机制、性别差异和生活方式影响；诊断需通过病史采集、体格检查和辅助检查；治疗原则是针对病因治疗，如肾实质性病变根据类型治疗，肾血管性高血压采取介入或手术等，原发性醛固酮增多症手术或药物治疗，嗜铬细胞瘤手术及术前用药，皮质醇增多症相应治疗，同时结合血压控制一般原则将血压控制在合理范围以减少并发症。

一、继发性高血压的定义

继发性高血压是指由某些确定的疾病或病因引起的血压升高，约占所有高血压患者的5%-10%。它是相对于原发性高血压而言的，原发性高血压病因尚不明确，而继发性高血压有明确的原发疾病作为病因。

二、常见的引发继发性高血压的病因及相关机制

（一）肾实质性病变

1.病因及机制

各种肾小球肾炎、多囊肾等肾实质性疾病是常见病因。肾脏发生病变后，会影响肾脏对水钠的排泄和调节功能。例如肾小球肾炎时，肾小球滤过功能受损，导致水钠潴留，血容量增加，同时肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）被激活，血管紧张素Ⅱ分泌增加，引起血管收缩，进一步升高血压。

不同年龄段的人群肾实质性病变的发生情况有所不同。儿童时期先天性肾脏发育异常、遗传性肾病等相对多见；中老年人则以慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病等更为常见。

2.性别差异

一般来说，在肾实质性病变导致的继发性高血压中，男女发病无明显的性别特异性差异，但不同的肾实质性疾病在不同性别中的发病率可能有一定差异，例如某些遗传性肾病在男女中的发病概率可能因基因遗传特点而有所不同。

3.生活方式影响

长期高蛋白饮食、吸烟、酗酒等不良生活方式会加重肾实质性病变患者的病情，从而进一步升高血压。例如高蛋白饮食会增加肾脏的负担，加速肾脏病变的进展；吸烟会损伤血管内皮细胞，影响肾脏的血液供应，进而影响肾脏的功能。

有肾实质性病变病史的患者如果不注意生活方式的调整，血压控制会更加困难。

（二）肾血管性高血压

1.病因及机制

主要是由于单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起。肾动脉狭窄会导致肾脏缺血，刺激肾脏分泌肾素，激活RAAS，使血压升高。常见的病因有动脉粥样硬化、纤维肌性发育不良等。动脉粥样硬化多见于中老年人，尤其是有高血压、高血脂、糖尿病等基础疾病的患者；纤维肌性发育不良在年轻女性中相对多见。

2.性别差异

纤维肌性发育不良导致的肾血管性高血压在女性中的发病率相对较高，而动脉粥样硬化引起的肾血管性高血压在男性和女性中的发病情况与整体人群中动脉粥样硬化的发病性别差异相关，男性动脉粥样硬化的发病率相对略高一些，但并非绝对。

3.生活方式影响

有动脉粥样硬化相关危险因素的生活方式，如高脂饮食、缺乏运动、肥胖等，会促进肾动脉粥样硬化的进展，增加肾血管性高血压的发生风险。而纤维肌性发育不良的发生与生活方式的关系相对不那么直接，但保持健康的生活方式有助于整体健康，对病情控制有一定帮助。

有肾血管性高血压潜在病因的患者，如存在动脉粥样硬化高危因素的人群，需要积极调整生活方式来降低血压升高的风险。

（三）原发性醛固酮增多症

1.病因及机制

是由于肾上腺皮质分泌过多的醛固酮，导致钠水潴留，血容量增多，引起血压升高，并抑制肾素分泌。常见病因是肾上腺皮质腺瘤或增生。该疾病可发生在各个年龄段，性别上无明显严格差异，但在一些研究中发现女性可能相对更容易患肾上腺皮质增生型的原发性醛固酮增多症。

2.性别差异

如前所述，部分类型的原发性醛固酮增多症在性别上有一定的发病倾向，但总体来说，男女均可发病。

3.生活方式影响

健康的生活方式对原发性醛固酮增多症患者的血压控制有一定帮助。例如合理控制钠盐摄入，因为醛固酮增多症患者本身存在钠水潴留，限制钠盐摄入可以减轻水钠潴留，辅助控制血压。同时，保持适当的运动有助于维持正常的体重和代谢功能，对病情控制有益。

（四）嗜铬细胞瘤

1.病因及机制

嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质或交感神经节等部位，持续或间断地释放大量儿茶酚胺，引起血压急剧升高。可发生于任何年龄，性别差异不明显，但有一定的家族遗传倾向，部分患者有家族性嗜铬细胞瘤病史。

2.性别差异

总体而言，嗜铬细胞瘤在男女中的发病概率无显著性别差异，但在一些特定的家族性嗜铬细胞瘤综合征中，可能存在一定的遗传性别相关表现，但这并非普遍情况。

3.生活方式影响

生活方式对嗜铬细胞瘤相关的血压波动有一定影响。例如剧烈运动、情绪激动等可能诱发嗜铬细胞瘤释放儿茶酚胺，导致血压突然急剧升高，因此患者需要避免剧烈运动和情绪过度波动等不良生活方式因素。有嗜铬细胞瘤病史的患者要特别注意自身情绪和活动的管理，以稳定血压。

（五）皮质醇增多症

1.病因及机制

由于肾上腺皮质分泌过多糖皮质激素（主要是皮质醇）引起。常见病因是垂体分泌促肾上腺皮质激素（ACTH）过多（库欣病）或肾上腺皮质腺瘤、癌等。该疾病可发生在各个年龄段，性别上女性相对多见，可能与女性内分泌特点及一些相关疾病的发病性别差异有关。

2.性别差异

皮质醇增多症中库欣病在女性中的发病率高于男性，而肾上腺皮质腺瘤、癌导致的皮质醇增多症在男女中的发病情况相对较为均衡，但总体女性发病略多。

3.生活方式影响

保持健康的生活方式对于皮质醇增多症患者的病情控制很重要。例如合理饮食，控制热量摄入，避免肥胖，因为肥胖可能会加重皮质醇增多症的相关代谢紊乱，进而影响血压。同时，规律的作息有助于维持内分泌的稳定，对血压控制有积极作用。

三、继发性高血压的诊断要点

（一）病史采集

1.年龄与性别相关病史

对于年轻患者，尤其是女性，要询问是否有先天性肾脏疾病、纤维肌性发育不良、原发性醛固酮增多症等相关病史；对于中老年患者，要重点询问动脉粥样硬化、肾实质性病变、皮质醇增多症等相关病史。例如年轻女性出现高血压，要详细询问有无肾脏先天性发育异常的家族史等。

2.症状特点

注意询问血压升高的急缓程度、有无头痛、心悸、多汗、面色苍白等症状。嗜铬细胞瘤患者常表现为阵发性血压升高，伴有头痛、心悸、多汗等症状；原发性醛固酮增多症患者除了高血压外，还可能有肌无力、周期性麻痹等表现。

（二）体格检查

1.肾动脉狭窄相关体征

在上腹部或腰背部听诊有无血管杂音，肾血管性高血压患者可能在相应部位听到血管杂音，这提示肾动脉狭窄可能。

2.内分泌相关体征

检查有无向心性肥胖、皮肤紫纹（皮质醇增多症表现）、甲状腺肿大（可能与甲状腺功能亢进相关的继发性高血压有关）等体征。

（三）辅助检查

1.实验室检查

检测血、尿醛固酮水平及醛固酮/肾素比值（原发性醛固酮增多症的重要筛查指标）、血儿茶酚胺及其代谢产物（嗜铬细胞瘤的相关检查）、血皮质醇节律（皮质醇增多症的相关检查）等。例如原发性醛固酮增多症患者血醛固酮水平升高，肾素水平降低，醛固酮/肾素比值升高。

2.影像学检查

肾脏超声、CT、MRI等检查有助于发现肾实质性病变、肾血管狭窄、肾上腺占位等情况。例如肾动脉CT血管造影（CTA）可以清晰显示肾动脉狭窄的部位和程度；肾上腺MRI或CT有助于发现肾上腺的腺瘤或增生等病变。

四、继发性高血压的治疗原则

（一）针对病因治疗

1.肾实质性病变

如果是肾小球肾炎，根据病理类型等采取相应的治疗，如使用糖皮质激素、免疫抑制剂等（具体药物根据病情而定，但这里仅提及治疗原则）；多囊肾如果出现高血压等并发症，根据病情可考虑手术等治疗方法来缓解肾脏受压等情况，从而降低血压。

2.肾血管性高血压

对于肾动脉粥样硬化引起的狭窄，可考虑介入治疗（如经皮肾动脉球囊扩张术、支架置入术）或外科手术治疗；纤维肌性发育不良引起的狭窄，介入治疗或外科手术也是可选择的治疗方式，通过解除肾动脉狭窄，恢复肾脏血流，从而降低血压。

3.原发性醛固酮增多症

肾上腺皮质腺瘤通常采取手术切除治疗；肾上腺皮质增生可使用醛固酮受体拮抗剂等药物治疗来控制醛固酮的作用，从而降低血压。

4.嗜铬细胞瘤

一旦确诊嗜铬细胞瘤，应尽早进行手术切除肿瘤，手术前通常需要使用α受体阻滞剂等药物来控制血压等症状。

5.皮质醇增多症

库欣病可通过垂体手术、放射治疗或药物治疗（如使用肾上腺皮质激素合成抑制剂）来降低皮质醇水平；肾上腺皮质腺瘤或癌则需要手术切除肿瘤来治疗。

（二）血压控制的一般原则

在针对病因治疗的同时，要积极控制血压。对于不同病因导致的继发性高血压，血压控制目标可能有所不同，但总体要将血压控制在合理范围，以减少心脑血管等并发症的发生风险。例如一般将血压控制在140/90mmHg以下，如果是合并糖尿病或肾病的患者，可能需要将血压控制在130/80mmHg以下。但具体的血压控制目标需要根据患者的具体病情来确定，并且在治疗过程中要密切监测血压变化。

总之，继发性高血压是由多种明确病因引起的血压升高，通过详细的病史采集、体格检查和辅助检查明确病因后，采取针对病因的治疗是关键，同时结合血压控制等综合措施来改善患者的预后。