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肝性脑病是由急、慢性肝功能严重障碍或各种门静脉-体循环分流异常引起，以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，主要临床表现为意识障碍等。发病机制包括氨中毒学说和神经递质学说。病因有肝硬化、重症肝炎等。临床表现分四期。辅助检查有血氨、脑电图等。诊断依据严重肝病等，需与其他昏迷疾病鉴别。治疗原则包括去除诱因、减少肠内毒物生成吸收等。特殊人群如儿童、妊娠期女性、老年人有不同注意事项。
一、定义
肝性脑病是由急、慢性肝功能严重障碍或各种门静脉-体循环分流异常所引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。
二、发病机制
1.氨中毒学说：血氨升高是肝性脑病，特别是门体分流性脑病的重要发病机制。肝功能衰竭时，肝脏对氨的代谢能力明显减退，同时门体分流存在时，肠道的氨未经肝脏代谢而直接进入体循环，使血氨升高。氨通过血-脑屏障进入脑组织后，可干扰脑的能量代谢，影响神经递质的产生和神经递质间的平衡等，从而引发神经精神症状。例如，氨能抑制丙酮酸脱氢酶活性，干扰脑中三羧酸循环，使大脑细胞的能量供应不足；还可与谷氨酸结合生成谷氨酰胺，消耗大量的谷氨酸和三磷酸腺苷（ATP），进一步加重脑功能障碍。
2.神经递质学说：γ-氨基丁酸/苯二氮（GABA/BZ）复合体学说认为，肝性脑病时GABA水平增高。GABA是大脑重要的抑制性神经递质，由肠道细菌产生，正常时GABA存在于肠内，不能通过血-脑屏障，肝功能衰竭时，血-脑屏障通透性增高，GABA能进入中枢神经系统，与大脑突触后神经元的GABA受体结合，加强神经传导抑制，导致肝性脑病。此外，假性神经递质如羟苯乙醇胺和苯乙醇胺可竞争性取代正常神经递质去甲肾上腺素和多巴胺，使神经传导发生障碍，大脑功能发生异常。
三、病因
1.肝硬化：是引起肝性脑病最常见的病因，约70%的肝性脑病是由肝硬化引起。各种原因引起的肝硬化，如病毒性肝炎肝硬化、酒精性肝硬化等，随着病情进展，肝功能逐渐减退，易发生肝性脑病。
2.重症肝炎：包括急性、亚急性和慢性重型肝炎，由于大量肝细胞坏死，肝功能严重受损，解毒和代谢功能障碍，容易引发肝性脑病。
3.门体分流手术：如门-腔静脉分流术等，使门静脉血绕过肝脏直接进入体循环，肠道产生的有毒物质未经肝脏代谢解毒而直接进入体循环，增加了肝性脑病的发生风险。
4.其他：如原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝等也可能导致肝性脑病，但相对较少见。
四、临床表现
1.根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变分为四期
0期（潜伏期）：又称轻微肝性脑病，患者无行为、性格异常，无神经系统病理征，脑电图正常，仅在心理测试或智力测试时有轻微异常。
1期（前驱期）：主要表现为轻度的性格改变和行为失常，如焦虑、欣快激动、淡漠、睡眠倒错、健忘等，可有扑翼样震颤，即患者两臂平伸，手指分开时，出现手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节急促而不规则地扑击样抖动。
2期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。前一期的症状加重，定向力和理解力均减退，对时、地、人的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图（如搭积木、用火柴摆图案等），言语不清、书写障碍、举止反常也很常见，多有睡眠时间倒错，甚至有幻觉、恐惧、狂躁，而被视为一般精神病。此期患者有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、巴宾斯基征阳性，扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。
3期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主，大部分时间患者呈昏睡状态，但可以唤醒，醒时尚可应答，但常有神志不清和幻觉。各种神经体征持续存在或加重，肌张力增高，四肢被动运动常有抵抗力，扑翼样震颤仍可引出，脑电图有异常波形。
4期（昏迷期）：昏迷，不能唤醒。由于患者不能合作，扑翼样震颤无法引出。浅昏迷时，对痛刺激和不适体位尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进；深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛等。脑电图明显异常。
五、辅助检查
1.血氨：慢性肝性脑病尤其是门体分流性脑病患者多有血氨升高，急性肝衰竭所致脑病的血氨多正常。
2.脑电图：典型的改变为节律变慢，出现普遍性每秒4-7次的θ波或每秒1-3次的δ波。昏迷时两侧同时出现对称的高波幅δ波。
3.诱发电位：包括视觉诱发电位（VEP）、脑干听觉诱发电位（BAEP）等，可用于检测轻微肝性脑病，对早期诊断肝性脑病有一定价值。
4.心理智能测验：对于诊断轻微肝性脑病最有用，常用的方法有数字连接试验、数字符号试验等，可发现早期肝性脑病患者的细微异常。
5.影像学检查：头部CT或MRI检查可发现部分患者有脑水肿，慢性肝性脑病患者可发现有不同程度的脑萎缩。
六、诊断与鉴别诊断
1.诊断：主要依据有严重肝病和（或）广泛门体侧支循环；出现精神紊乱、昏睡或昏迷；有肝性脑病的诱因；明显肝功能损害或血氨增高。扑翼样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。
2.鉴别诊断：需与精神病以及其他可引起昏迷的疾病相鉴别，如糖尿病昏迷、低血糖昏迷、尿毒症昏迷、脑血管意外等。通过详细询问病史、体格检查、实验室检查等可进行鉴别。例如，糖尿病昏迷患者有糖尿病病史，血糖明显异常；低血糖昏迷患者有低血糖诱因，血糖降低等。
七、治疗原则（简要提及，不涉及具体药物服用指导）
1.去除诱因：积极防治消化道出血、控制感染、避免大量放腹水等。
2.减少肠内氮源性毒物的生成与吸收：限制蛋白质摄入；清洁肠道，可使用乳果糖、乳梨醇、口服抗生素（如新霉素、甲硝唑等）等。
3.促进体内氨的代谢：常用药物有L-鸟氨酸-L-门冬氨酸等。
4.调节神经递质：如使用GABA/BZ复合受体拮抗剂等。
5.人工肝支持治疗：对于严重肝性脑病患者，可考虑人工肝支持治疗，清除血中毒素，暂时替代肝脏功能。
6.肝移植：是治疗终末期肝病引起的肝性脑病最有效的方法。
八、特殊人群注意事项
1.儿童：儿童肝性脑病相对少见，多与遗传代谢性肝病等有关。由于儿童处于生长发育阶段，肝性脑病的治疗需更加谨慎，应优先考虑非药物干预，积极寻找并去除病因，同时密切监测儿童的生长发育指标和肝功能等情况，加强营养支持等综合治疗。
2.妊娠期女性：妊娠期出现肝性脑病较为罕见，多与妊娠期急性脂肪肝等特殊情况有关。妊娠期女性肝性脑病的处理需兼顾胎儿和母体的情况，治疗时要权衡药物对胎儿的影响，尽可能选择对胎儿影响小的治疗措施，如积极控制肝病进展、去除诱因等，必要时可能需要终止妊娠来挽救母体生命，但需充分评估利弊。
3.老年人：老年人肝性脑病常合并多种基础疾病，如冠心病、高血压等。在治疗时要注意药物之间的相互作用，避免加重基础疾病。同时，老年人对病情的耐受能力较差，需密切观察病情变化，加强护理，预防并发症的发生。
戚团结主任医师
首都医科大学附属北京中医医院 感染科性疾病科
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