2025-08-191.9万
本文从临床表现评估、实验室检查、内镜检查、影像学检查及特殊人群注意事项等方面介绍消化道出血相关内容，包括呕血黑便、便血的表现，血常规等实验室检查指标变化，胃镜、结肠镜等内镜检查的时机和意义，腹部CT、血管造影等影像学检查的情况，以及儿童和老年人消化道出血的不同特点及注意事项
一、临床表现评估
（一）呕血与黑便
1.呕血：若消化道出血部位在幽门以上，可能出现呕血症状。出血量大且速度快时，呕血呈鲜红色；出血量较少或出血速度较慢时，血液在胃内停留时间较长，血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白，呕血则呈咖啡色样。例如，相关研究表明，上消化道大量出血时，约有70%-80%的患者会出现呕血现象。
2.黑便：消化道出血后，血红蛋白的铁在肠道内与硫化物结合形成硫化铁，使粪便呈黑色，且发亮，类似柏油样，称为柏油样便，这是消化道出血较特征性的表现，多见于上消化道出血。一般来说，每日消化道出血量在5-10ml时，粪便隐血试验可呈阳性；每日出血量超过50ml时，可出现黑便。
（二）便血
1.下消化道出血：出血部位在肠道下段时，便血颜色多为鲜红色或暗红色。若出血部位距肛门较近，血液排出较快，便血呈鲜红色；若出血部位距肛门较远，血液在肠道内停留时间较长，可呈暗红色。例如，结肠出血时，便血颜色可能为鲜红色或暗红色，出血量较多时可呈点滴状或喷射状排出。
2.上消化道出血量较大时：也可能出现便血，此时便血颜色多为暗红色或柏油样黑便，但相对稀软。
二、实验室检查
（一）血常规
1.血红蛋白及红细胞计数：消化道出血后，由于失血，血红蛋白浓度和红细胞计数会下降。一般在出血后3-4小时出现贫血，血红蛋白浓度下降的程度与出血量相关。但在出血早期，血红蛋白浓度可能无明显变化，需动态观察。例如，急性大量出血时，血红蛋白浓度可在数小时内开始下降，每失血400-500ml，血红蛋白可下降10-20g/L。
2.白细胞计数：出血后，白细胞计数可升高，一般在出血后2-12小时内升高，可达到（10-20）×10/L，血止后2-3天恢复正常。但需注意，白细胞升高也可能与应激等因素有关，需结合临床综合判断。
（二）粪便隐血试验
粪便隐血试验阳性提示消化道存在出血，出血量在5ml以上即可呈阳性。例如，每日消化道出血量超过5ml时，粪便隐血试验可呈阳性反应，这对于发现少量消化道出血有重要意义。
（三）生化检查
1.血尿素氮：上消化道大量出血后，血尿素氮可升高，称为肠源性氮质血症。一般在出血后数小时血尿素氮开始升高，24-48小时达到高峰，3-4天后恢复正常。若尿素氮持续升高超过3-4天，且排除了脱水等因素，则提示继续出血或再出血。例如，上消化道大出血时，血尿素氮升高幅度与出血量相关，出血量越大，血尿素氮升高越明显。
2.电解质及酸碱平衡：长期慢性消化道出血可能导致电解质紊乱，如钾、钠、氯等失衡，同时可能引起酸碱平衡失调，需进行相关电解质和血气分析检查以评估患者的内环境状态。
三、内镜检查
（一）胃镜检查
1.检查时机：胃镜检查是诊断上消化道出血病因、部位和出血情况的首选方法。一般建议在出血后24-48小时内进行检查，此时黏膜水肿较轻，诊断阳性率较高。但对于病情危急的患者，应在积极抗休克等治疗，生命体征平稳后尽早进行检查。
2.检查意义：通过胃镜可以直接观察食管、胃和十二指肠球部的黏膜情况，明确出血病灶的部位、大小、形态等，还可以进行止血治疗，如注射止血、电凝止血、套扎止血等。例如，在胃镜下可以清晰看到胃溃疡出血、食管胃底静脉曲张破裂出血等病灶。
（二）结肠镜检查
1.检查时机：对于下消化道出血，结肠镜检查是重要的诊断方法。一般在出血停止后尽早进行，以明确出血部位和病因。若出血较急，可在生命体征平稳后尽快进行检查。
2.检查意义：结肠镜可以观察结肠和直肠的黏膜情况，发现结肠息肉、结肠癌、炎症性肠病等引起的出血病灶，同时也可以进行相应的治疗。例如，在结肠镜下可以发现结肠血管畸形导致的出血，并可进行氩离子凝固术等治疗。
四、影像学检查
（一）腹部CT
1.检查意义：对于某些消化道出血病因的诊断有辅助作用，如可发现腹部肿瘤、血管畸形等病变。例如，对于怀疑肠道肿瘤引起的出血，腹部CT可能发现肠道占位性病变，但对于小的病变或黏膜病变的诊断敏感性相对较低。
2.局限性：腹部CT一般不作为消化道出血的首选检查方法，主要用于辅助诊断，且对于一些早期、微小的病变可能难以发现。
（二）血管造影
1.检查时机：对于内镜检查未能发现出血病灶，且出血仍在继续的患者，可考虑进行血管造影检查。一般在出血速度大于0.5ml/min时，血管造影可发现造影剂外溢，从而明确出血部位。
2.检查意义：血管造影不仅可以明确出血部位，还可以同时进行介入治疗，如栓塞止血等。但该检查属于有创检查，具有一定的风险。
特殊人群注意事项
（一）儿童
儿童消化道出血相对少见，但一旦发生需高度重视。儿童消化道出血可能由先天性消化道畸形、肠套叠等原因引起。在评估时需注意儿童的年龄、喂养情况等。例如，婴儿出现消化道出血时，要考虑是否为牛奶蛋白过敏等原因导致，在检查过程中要注意儿童的耐受性，选择合适的检查方法，如小儿胃镜、小儿结肠镜等，且检查过程中要注意安抚儿童，避免因哭闹导致检查困难或加重出血。
（二）老年人
老年人消化道出血常见病因有消化道溃疡、恶性肿瘤、食管胃底静脉曲张等。老年人身体机能下降，对失血的耐受性较差，在临床表现上可能不典型，如呕血、黑便可能不明显，但可能出现意识改变、低血压等表现。在检查时要充分考虑老年人的心肺功能等情况，选择相对安全的检查方法，如老年人身体状况较差，可先选择无创或相对无创的检查方法初步评估，再根据情况决定是否进行有创检查。同时，老年人多有基础疾病，在治疗过程中要注意药物的相互作用等问题。
尤闻道副主任医师
苏州大学附属第一医院 消化内科
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