2025-08-211.0万
高血压肾病的临床诊断依据包括病史采集(询问高血压病史等相关情况)、临床表现(肾脏及高血压相关表现)、实验室检查(尿常规、肾功能、尿蛋白定量等)、影像学检查(肾脏超声);病理诊断要点(有肾活检指征时)包括光镜、免疫荧光、电镜下表现;鉴别诊断要点包括与原发性肾小球疾病、其他继发性肾病鉴别,通过病史、临床表现、病理等进行区分。
一、临床诊断依据
1.病史采集
详细询问高血压病史,包括高血压发病时间、血压控制情况等。一般来说,高血压肾病通常是在高血压病程达到一定时长后逐渐出现肾脏损害,若患者有多年高血压病史,尤其是血压长期控制不佳者,发生高血压肾病的风险较高。不同年龄段人群高血压的成因可能不同,例如中青年高血压可能与遗传、生活方式等因素相关,老年高血压多与血管老化等有关,但都可能进展为高血压肾病;男性和女性在高血压患病及进展为肾病的概率上无绝对显著差异,但不同性别可能因基础疾病等因素影响病情发展;长期高盐饮食、缺乏运动、吸烟、酗酒等不良生活方式会加重高血压病情,进而增加高血压肾病发生风险;有家族高血压病史的人群,其患高血压肾病的遗传易感性可能更高。
2.临床表现
肾脏相关表现:早期可能仅有轻度蛋白尿,一般为微量至轻度蛋白尿(24小时尿蛋白定量多在1g以下),随着病情进展,蛋白尿可能逐渐增多;部分患者可出现夜尿增多,这是因为早期肾小管浓缩功能受损所致;后期可能出现肾功能减退,表现为血肌酐升高、肾小球滤过率下降等。
高血压表现:血压持续升高,一般为中度以上高血压,血压值多高于140/90mmHg,且不易被一般的降压措施完全控制。
3.实验室检查
尿常规:可见蛋白尿、红细胞等,早期可能以小分子蛋白尿为主,后期可出现大分子蛋白尿。
肾功能检查:血肌酐(Scr)升高,估算肾小球滤过率(eGFR)下降。血肌酐在男性正常范围一般为53-106μmol/L,女性为44-97μmol/L,当血肌酐超过正常范围时提示肾功能受损;eGFR的正常范围一般大于90ml/(min·1.73m2),eGFR下降提示肾脏滤过功能减退。
尿蛋白定量:24小时尿蛋白定量可明确蛋白尿的程度,如超过1g/24h则提示有较明显的蛋白尿情况。
4.影像学检查
肾脏超声:早期可能无明显异常,后期可发现肾脏体积缩小等改变,肾脏体积缩小可能与肾实质萎缩有关。不同年龄人群肾脏超声表现可能略有差异,儿童肾脏相对体积较大,而老年人肾脏体积随年龄增长有生理性缩小趋势,但高血压肾病导致的肾脏体积缩小与生理性缩小不同,高血压肾病导致的缩小更具病理性;男性和女性肾脏超声表现无本质区别;通过肾脏超声可以排除其他肾脏结构性疾病导致的类似表现。
二、病理诊断要点(若有肾活检指征时)
1.光镜下表现:可见肾小球入球小动脉玻璃样变、肾小球基底膜增厚、节段性或全球性肾小球硬化,肾小管间质纤维化等。不同病程的患者病理表现有所不同,病程较短者可能以肾小球入球小动脉玻璃样变等早期改变为主,病程较长者则更多出现肾小球硬化和肾小管间质纤维化;不同年龄患者病理表现的进展速度可能不同,老年患者可能进展相对较慢,中青年患者进展可能相对较快;男性和女性在病理进展上无明显性别差异,但不同性别患者的基础疾病等因素可能影响病理改变的呈现;高血压导致的病理改变与其他原因导致的肾脏病理改变有一定区别,其他原因导致的肾脏疾病可能有不同的特征性病理表现,可通过光镜检查进行鉴别。
2.免疫荧光:一般无特异性免疫球蛋白和补体沉积。
3.电镜下表现:可见肾小球毛细血管壁增厚,内皮细胞下有电子致密物沉积等。
三、鉴别诊断要点
1.与原发性肾小球疾病鉴别:原发性肾小球疾病如慢性肾小球肾炎等也可出现蛋白尿、肾功能减退等表现,但慢性肾小球肾炎多有肾炎综合征表现,如血尿、水肿等起病表现,而高血压肾病多有长期高血压病史,可通过病史、临床表现及肾活检病理进行鉴别。例如慢性肾小球肾炎患者尿常规中红细胞较多见,而高血压肾病早期以蛋白尿为主,红细胞相对较少。
2.与其他继发性肾病鉴别:如糖尿病肾病等,糖尿病肾病患者有糖尿病病史,尿白蛋白排泄率早期升高,且有糖尿病的其他表现,可通过病史、血糖监测及肾脏病理等进行鉴别。糖尿病肾病的病理表现有其特征性,如肾小球基底膜增厚、系膜区基质增生等,与高血压肾病的病理表现有所不同。
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