什么是慢性白血病

慢性白血病是造血干细胞恶性克隆性疾病，分慢性髓细胞白血病（CML）和慢性淋巴细胞白血病（CLL）。CML起源于多能造血干细胞，有Ph染色体及BCR-ABL融合基因，发病与该融合蛋白致信号通路激活、细胞周期调控异常有关；CLL起源于单克隆性B淋巴细胞增殖，与B细胞分化凋亡异常及微环境影响相关。临床表现上，CML慢性期有乏力等症状及脾大等体征，加速期和急变期有相应严重表现；CLL早期无症状，进展期有全身症状及淋巴结、肝脾肿大等体征。诊断靠血常规、骨髓穿刺及细胞遗传学、免疫表型分析等。治疗中，CML用酪氨酸激酶抑制剂或异基因造血干细胞移植；CLL有观察等待、化疗、免疫治疗等。儿童、老年、女性慢性白血病各有特点及注意事项，儿童病情进展可能快，老年需评估身体状况选温和方案，女性要考虑妊娠等特殊情况。

一、慢性白血病的定义

慢性白血病是一类造血干细胞恶性克隆性疾病，其病变主要累及骨髓造血细胞，表现为骨髓中粒细胞或淋巴细胞等克隆性增殖，逐渐浸润肝、脾、淋巴结等髓外组织，最终导致正常造血功能受抑制。根据细胞来源不同，慢性白血病主要分为慢性髓细胞白血病（CML）和慢性淋巴细胞白血病（CLL）。

（一）慢性髓细胞白血病

慢性髓细胞白血病起源于多能造血干细胞，费城染色体（Ph染色体）及BCR-ABL融合基因是其特征性改变，约95%的慢性髓细胞白血病患者存在Ph染色体，该染色体是9号染色体长臂上的原癌基因ABL易位至22号染色体长臂的断裂点簇集区（BCR）形成的。

（二）慢性淋巴细胞白血病

慢性淋巴细胞白血病主要起源于单克隆性B淋巴细胞增殖，其发生与B细胞的异常分化、凋亡受阻等因素相关，患者外周血、骨髓、脾脏和淋巴结等部位出现大量克隆性小淋巴细胞积聚。

二、慢性白血病的发病机制

（一）慢性髓细胞白血病发病机制

1.Ph染色体与BCR-ABL融合基因：Ph染色体形成后，BCR-ABL融合基因编码产生的融合蛋白具有持续的酪氨酸激酶活性，激活多种信号传导通路，如RAS-MAPK通路、PI3K-AKT通路等，这些通路参与细胞的增殖、存活、迁移等过程，导致髓系造血干细胞异常增殖，进而引发慢性髓细胞白血病。

2.细胞周期调控异常：融合蛋白还会影响细胞周期相关蛋白的表达和功能，使得白血病细胞的细胞周期进程发生改变，细胞不断增殖而无法正常进入凋亡程序，导致骨髓中白血病细胞大量积聚。

（二）慢性淋巴细胞白血病发病机制

1.B细胞分化凋亡异常：慢性淋巴细胞白血病患者的B细胞存在分化障碍，处于相对成熟但功能异常的阶段，同时凋亡相关蛋白的表达或功能出现异常，如B细胞淋巴瘤-2（Bcl-2）家族蛋白失衡，Bcl-2等抗凋亡蛋白高表达，抑制了白血病细胞的凋亡，使其在体内持续存活并增殖。

2.微环境影响：骨髓、脾脏等微环境中的细胞因子、细胞黏附分子等因素也参与了慢性淋巴细胞白血病的发病。例如，骨髓微环境中的基质细胞可以分泌一些细胞因子，如胰岛素样生长因子-1（IGF-1）等，促进慢性淋巴细胞白血病细胞的存活和增殖。

三、慢性白血病的临床表现

（一）慢性髓细胞白血病临床表现

1.慢性期表现

症状：多数患者起病隐匿，早期可无明显症状，部分患者可能出现乏力、盗汗、消瘦等代谢亢进的表现，由于脾脏肿大可能会有左上腹坠胀感。

体征：最突出的体征是脾脏肿大，可达脐平面甚至更低，肝脏也可轻度肿大，约半数患者有胸骨压痛。

2.加速期表现：患者可出现发热、体重减轻、进行性贫血、出血倾向加重等，脾脏进行性肿大，原来治疗有效的药物出现耐药。

3.急变期表现：与急性白血病类似，患者出现高热、严重贫血、出血、感染等表现，脾脏迅速肿大，淋巴结明显肿大等。

（二）慢性淋巴细胞白血病临床表现

1.症状：早期常无症状，随着病情进展，患者可出现乏力、疲倦、消瘦、盗汗等全身症状，还可能因淋巴结肿大出现相应部位的压迫症状，如纵隔淋巴结肿大可引起咳嗽、呼吸困难等，腹腔淋巴结肿大可导致腹痛、腹胀等。

2.体征：全身淋巴结肿大是常见体征，以颈部、腋窝、腹股沟等部位为主，质地中等，可活动，晚期相互融合。肝脏、脾脏可轻度至中度肿大。

四、慢性白血病的诊断

（一）慢性髓细胞白血病诊断

1.血常规检查：慢性期白细胞显著增高，常＞20×10/L，甚至可高达100×10/L以上，以中性中幼粒、晚幼粒和杆状核粒细胞居多，血小板常增多，晚期可减少；血红蛋白早期多正常，晚期降低。

2.骨髓穿刺检查：骨髓增生明显至极度活跃，以粒系为主，中性中幼粒、晚幼粒和杆状核粒细胞明显增多，原始粒细胞＜10%。

3.细胞遗传学及分子生物学检查：Ph染色体检测阳性，或BCR-ABL融合基因检测阳性可确诊。

（二）慢性淋巴细胞白血病诊断

1.血常规检查：外周血白细胞计数增高，通常＞10×10/L，淋巴细胞比例≥50%，绝对值≥5×10/L，持续时间超过3个月。

2.骨髓穿刺检查：骨髓增生明显活跃或极度活跃，淋巴细胞≥40%，以成熟淋巴细胞为主。

3.免疫表型分析：采用流式细胞术检测，白血病细胞通常表达CD19、CD20、CD5、CD23等抗原，而CD10、FMC7等抗原通常阴性。

五、慢性白血病的治疗

（一）慢性髓细胞白血病治疗

1.酪氨酸激酶抑制剂（TKI）：伊马替尼等TKI是慢性髓细胞白血病慢性期的首选治疗药物，通过抑制BCR-ABL融合蛋白的酪氨酸激酶活性，阻断相关信号通路，使白血病细胞凋亡，患者的血液学缓解率和细胞遗传学缓解率较高。

2.异基因造血干细胞移植：对于有合适供体的患者，尤其是年轻、处于加速期或急变期的患者，异基因造血干细胞移植可能是治愈慢性髓细胞白血病的唯一方法，但移植相关风险较高。

（二）慢性淋巴细胞白血病治疗

1.观察等待：对于无症状或低肿瘤负荷的早期患者，可选择观察等待，定期复查血常规、骨髓等指标。

2.化疗：对于有治疗指征的患者，如出现进行性淋巴细胞增多、淋巴结肿大明显、脾脏进行性肿大、贫血或血小板减少等，可采用化疗，常用药物有苯丁酸氮芥、氟达拉滨等。

3.免疫治疗：利妥昔单抗等单克隆抗体可用于慢性淋巴细胞白血病的治疗，通过与白血病细胞表面的CD20抗原结合，介导免疫反应杀伤白血病细胞。

六、不同人群慢性白血病的特点及注意事项

（一）儿童慢性白血病

儿童慢性白血病相对少见，多为慢性粒细胞白血病，起病可能较隐匿，但病情进展可能相对较快。在治疗上，由于儿童处于生长发育阶段，需要考虑药物对生长发育的影响，异基因造血干细胞移植是治愈儿童慢性髓细胞白血病的重要手段，但移植相关的感染、生长发育障碍等并发症需要密切关注和妥善处理。

（二）老年慢性白血病

老年慢性白血病患者常合并多种基础疾病，如心血管疾病、糖尿病等。在治疗时，要充分评估患者的身体状况和耐受性，选择相对温和的治疗方案，避免过度治疗带来的不良影响。例如，对于慢性淋巴细胞白血病老年患者，若病情处于早期且无明显症状，可能更倾向于观察等待或选择对身体负担较小的化疗方案。

（三）女性慢性白血病患者

女性慢性白血病患者在治疗过程中需要考虑妊娠等特殊情况。如果在治疗期间怀孕，需要综合评估胎儿健康和孕妇病情，部分药物可能对胎儿有不良影响，需要在医生指导下调整治疗方案，同时要关注妊娠对患者自身病情的影响，如妊娠可能导致免疫状态改变等，从而影响白血病的病情进展。