2025-08-281.8万
混合痔是直肠上下静脉丛共同曲张形成的静脉团块，其病因包括解剖、遗传、职业、局部刺激和饮食、肛门静脉压力、腹内压力、肛门部感染等因素；临床表现有便血、痔块脱垂、疼痛、瘙痒等；诊断可通过肛门视诊、直肠指诊、肛门镜检查；治疗原则包括非手术治疗（无症状无需治疗，有症状重在减轻症状，一般治疗适用绝大部分痔，脱垂型痔注意托回等）和手术治疗（非手术疗法失败等情况采取手术）；特殊人群中儿童患痔相对少，优先非手术治疗且药物谨慎；孕妇是高发人群，优先非手术治疗；老年人恢复慢，非手术为主，手术需评估全身情况。
一、混合痔的定义
混合痔是直肠上下静脉丛共同曲张形成的静脉团块。痔内、外静脉丛曲张、扩大，相互沟通吻合，括约肌间沟消失，使内痔部分和外痔部分形成一整体者称为混合痔。
二、混合痔的病因
1.解剖因素：人在站立或坐位时，肛门直肠位于下部，由于重力和脏器的压迫，静脉向上回流颇受障碍。直肠静脉及其分支缺乏静脉瓣，血液不易回流，容易瘀积。其血管排列特殊，在不同高度穿过肌层，容易受粪块压迫，影响血液回流。静脉又经过黏膜下层的疏松组织，周围缺乏支架固定，容易扩张屈曲。
2.遗传因素：静脉壁先天性薄弱，抗力减低，不能耐受血管内压力，因而逐渐扩张。
3.职业因素：人久站或久坐，长期负重远行，影响静脉回流，使盆腔内血流缓慢和腹内脏器充血，引起痔静脉过度充盈，静脉壁张力下降，血管容易瘀血扩张。又因运动不足，肠蠕动减少，粪便下行迟缓，或习惯性便秘，可以压迫和刺激静脉，使局部充血和血液回流障碍，引起痔静脉内压力升高，静脉壁抵抗力降低。
4.局部刺激和饮食不节：肛门部受冷、受热、便秘、腹泻、过量饮酒和多吃辛辣食物，都可刺激肛门和直肠，使痔静脉丛充血，影响静脉血液回流，以致静脉壁抵抗力下降。
5.肛门静脉压力增高：因肝硬变，肝充血和心脏功能代偿不全等，均可使肛门静脉充血，压力增高，影响直肠静脉血液回流。
6.腹内压力增加：因腹内肿瘤、子宫肿瘤、卵巢肿瘤、前列腺肥大、妊娠、饮食过饱或蹲厕过久等，都可使腹内压增加，妨碍静脉的血液回流。
7.肛门部感染：痔静脉丛先因急慢性感染发炎，静脉壁弹性组织逐渐纤维化而变弱，抵抗力不足，而致扩大曲张，加上其他原因，使静脉曲张逐渐加重，生成痔块。
三、混合痔的临床表现
1.便血：无痛性、间歇性便后有鲜红色血是其特点，也是内痔或混合痔早期常见症状。便血多因粪便擦破黏膜或排粪用力过猛，引起扩张血管破裂出血。轻者多为大便或便纸上带血，继而滴血，重者为喷射状出血，便血数日后常可自行停止。这对诊断有重要意义。便秘、粪便干硬、饮酒及食刺激性食物等都是出血的诱因。若长期反复出血，可出现贫血，临床并不少见，应与出血性疾病相鉴别。
2.痔块脱垂：常是晚期症状，多先有便血后有脱垂，因晚期痔体增大，逐渐与肌层分离，排粪时被推出肛门外。轻者只在大便时脱垂，便后可自行回复，重者需用手推回，更严重者是稍加腹压即脱出肛外，如咳嗽，行走等腹压稍增时，痔块就能脱出，回复困难，无法参加劳动。有少数病人诉述脱垂是首发症状。
3.疼痛：单纯性内痔无疼痛，少数有坠胀感，当内痔或混合痔脱出嵌顿，出现水肿、感染、坏死时，则有不同程度的疼痛。
4.瘙痒：晚期内痔、痔块脱垂及肛管括约肌松弛，常有分泌物流出，由于分泌物刺激，肛门周围往往有瘙痒不适，甚至出现皮肤湿疹，病人极为难受。
四、混合痔的诊断
1.肛门视诊：用双手将肛门向两侧牵开，除一期内痔外，其他3期内痔多可在肛门视诊下见到。对有脱垂者，最好在蹲位排便后立即观察，这可清楚地看到痔块大小、数目及部位的真实情况，特别是诊断环状痔，更有意义。
2.直肠指诊：内痔无血栓形成或纤维化时，不易扪出，但指诊的主要目的是了解直肠内有无其他病变，特别是除外直肠癌及息肉。
3.肛门镜检查：先观察直肠黏膜有无充血、水肿、溃疡、肿块等，排除其他直肠疾患后，再观察齿线上部有无痔，若有，则可见内痔向肛门镜内突出，呈暗红色结节，此时应注意其数目、大小和部位。
五、混合痔的治疗原则
1.非手术治疗：无症状的痔无需治疗；有症状的痔重在减轻或消除症状，而非根治。一般治疗适用于绝大部分的痔，包括血栓性和嵌顿性痔的初期。注意饮食，忌酒和辛辣刺激食物，增加纤维性食物，多摄入果蔬、多饮水，改变不良的排便习惯，保持大便通畅，必要时服用缓泻剂，便后清洗肛门。对于脱垂型痔，注意用手轻轻托回痔块，阻止再脱出。避免久坐久立，进行适当运动，睡前温热水（可含高锰酸钾）坐浴等。
2.手术治疗：当非手术疗法失败或三期内痔周围支持的结缔组织广泛破坏，痔出血，血栓形成，痔脱出引起症状或嵌顿等，应采取手术治疗。手术方法包括痔切除术、吻合器痔上黏膜环切术、血栓外痔剥离术等。
六、特殊人群注意事项
1.儿童：儿童患混合痔相对较少，多与先天性因素或不良排便习惯等有关。若儿童出现相关症状，应及时就医，优先考虑非手术治疗，如调整饮食结构，增加膳食纤维摄入，培养良好排便习惯等。因儿童身体各器官发育尚未成熟，药物治疗需格外谨慎，避免使用不适合儿童的药物。
2.孕妇：孕妇是混合痔的高发人群，由于孕期腹压增加等因素易诱发或加重混合痔。孕期应注意合理饮食，多吃蔬菜水果，避免久站久坐，定时排便。若出现症状，优先采取非手术治疗方法，如坐浴等缓解症状，尽量避免手术治疗，以免对胎儿产生不良影响。
3.老年人：老年人身体机能衰退，患混合痔后恢复相对较慢。应注意保持大便通畅，可适当增加活动量。治疗上根据老年人身体状况选择合适的治疗方式，非手术治疗为主，若需手术，需充分评估老人的心肺功能等全身情况，确保手术安全。
李胜龙副主任医师
南方医科大学南方医院 肛肠科
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