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肺小结节是肺内直径≤3厘米的类圆形或不规则形病灶，分微小结节、小结节等。成因与年龄、生活方式、病史有关。按性质分实性、磨玻璃结节，按来源分原发性、转移性。诊断靠影像学（胸X线、CT、PET-CT）和病理（痰液细胞学、支气管镜、经皮肺穿刺活检）。良性结节定期复查、戒烟等；恶性结节早期手术，结合放化疗等，特殊人群如儿童、妊娠期女性处理需特殊考量。
成因方面
年龄因素：随着年龄增长，肺部可能出现一些细微的结构变化，老年人相对更易出现肺小结节。例如，有研究发现老年人群中肺小结节的检出率较年轻人有所升高，可能与长期的肺部微损伤积累等因素有关。
生活方式：长期吸烟是肺小结节的重要危险因素之一。吸烟产生的焦油、尼古丁等多种有害物质会损伤肺部细胞，导致肺部组织发生病理改变，增加肺小结节形成的概率。此外，长期处于空气污染环境中，如吸入工业废气、汽车尾气等，空气中的有害物质会刺激呼吸道和肺部，也可能促使肺小结节的产生。
病史因素：有肺部慢性炎症病史的人群，如慢性支气管炎患者，由于肺部长期受到炎症刺激，肺部组织反复修复，容易出现结节样改变。另外，有肺部既往感染史，尤其是一些特殊病原体感染，如结核分枝杆菌感染后，在肺部修复过程中也可能形成结节。
肺小结节的分类
按性质分类
实性结节：结节内部呈均匀的软组织密度，病灶全部遮掩其中的支气管血管束。一般来说，实性结节需要密切关注其形态、边缘等特征来判断良恶性。如果实性结节边缘有毛刺、分叶、胸膜牵拉等表现，恶性的可能性相对较大；如果结节边缘光滑，生长缓慢，良性的可能性较高。
磨玻璃结节：结节呈云雾状淡薄影，似磨玻璃样。又可分为纯磨玻璃结节和部分实性磨玻璃结节。纯磨玻璃结节是指结节内部全部为磨玻璃样密度；部分实性磨玻璃结节则是磨玻璃密度中混杂有实性成分。磨玻璃结节的恶性概率相对不同，一般来说，部分实性磨玻璃结节恶性可能性高于纯磨玻璃结节。例如，部分实性磨玻璃结节中，直径大于8毫米的结节恶性概率相对更高。
按来源分类
原发性肺小结节：起源于肺部自身组织的结节，如肺部的上皮细胞、间质细胞等发生异常增生形成的结节，前面提到的因吸烟、炎症等因素导致的肺小结节多属于此类。
转移性肺小结节：身体其他部位的恶性肿瘤转移至肺部形成的结节。例如，乳腺癌、肝癌、结肠癌等恶性肿瘤细胞可通过血液循环或淋巴循环转移到肺部，形成转移性肺小结节。这种情况下，通常会有原发肿瘤的相关病史，通过进一步检查原发肿瘤和肺部结节的特征可以辅助诊断。
肺小结节的诊断方法
影像学检查
胸部X线检查：对于肺小结节的初步筛查有一定作用，但由于X线的分辨率相对较低，对于一些小的肺小结节可能难以清晰显示，尤其是位于心脏后方、纵隔等部位的结节容易被遗漏。不过，胸部X线检查可以大致了解肺部的整体情况，如是否有明显的病灶分布等。
胸部CT检查：是诊断肺小结节的重要手段。高分辨率胸部CT能够清晰显示肺小结节的大小、形态、密度、边缘等特征。例如，通过胸部CT可以准确测量结节的直径，观察结节是否有分叶、毛刺、空洞、钙化等表现。特别是薄层CT扫描（层厚通常小于1毫米），能够更精准地评估肺小结节的细节特征，有助于判断结节的良恶性。例如，对于部分实性磨玻璃结节，胸部CT可以清晰显示其中实性成分的比例等情况，为后续的诊断和治疗提供重要依据。
PET-CT检查：正电子发射断层显像-计算机断层显像（PET-CT）主要用于判断结节的代谢活性，对于鉴别肺小结节的良恶性有一定价值。一般来说，恶性结节的代谢活性相对较高，在PET-CT上表现为高代谢灶；而良性结节代谢活性相对较低。但PET-CT也有一定的局限性，例如炎症性结节等良性病变也可能出现一定程度的代谢增高，需要结合其他检查综合判断。
病理检查
痰液细胞学检查：收集患者的痰液，进行细胞学分析，查找是否有癌细胞。这种方法相对无创，但阳性率相对较低，因为痰液中的癌细胞可能较少，而且容易受到口腔等部位细胞的污染。
支气管镜检查：对于靠近气道的肺小结节，可以通过支气管镜直接观察结节的位置，并可取病变组织进行病理检查。支气管镜检查包括普通支气管镜和超声支气管镜（EBUS）等。超声支气管镜可以更精准地对纵隔和肺门部位的结节进行活检，提高诊断的准确性。例如，对于怀疑有纵隔淋巴结转移相关的肺小结节，EBUS可以在超声引导下对淋巴结进行穿刺活检，明确是否为转移性病变。
经皮肺穿刺活检：对于位于肺外周的肺小结节，在CT引导下进行经皮肺穿刺活检是一种获取病理诊断的方法。该方法可以直接获取结节的组织样本进行病理检查，明确结节的性质。但经皮肺穿刺活检有一定的并发症风险，如气胸、出血等，在操作前需要充分评估患者的情况，包括肺部功能、凝血功能等。
肺小结节的处理原则
良性肺小结节的处理
如果肺小结节经评估为良性，且没有引起明显症状，一般建议定期进行胸部CT复查，观察结节的变化情况。例如，对于一些由肺部良性炎症引起的小结节，在炎症消退后，结节可能会有所变化。通常建议在3-6个月进行第一次复查胸部CT，之后根据结节的稳定情况适当延长复查间隔时间，如每6-12个月复查一次，连续观察2-3年，如果结节一直没有明显变化，则可以适当延长复查间隔。
在生活方式方面，对于有吸烟史的良性肺小结节患者，建议戒烟，以减少对肺部的进一步刺激，降低肺部疾病进展的风险。同时，要尽量避免再次暴露于污染环境中，保持良好的生活习惯，如均衡饮食、适量运动等，提高身体免疫力。
恶性肺小结节的处理
如果肺小结节经诊断为恶性，需要根据结节的具体情况采取相应的治疗措施。对于早期肺癌（肺小结节可能为早期肺癌表现），通常首选手术治疗，通过切除肺部的肿瘤病灶来达到治疗目的。手术方式包括肺叶切除术、肺段切除术等，具体的手术方式需要根据结节的位置、大小等因素来决定。
在手术前后可能还需要结合其他治疗手段，如对于一些中晚期肺癌患者，可能需要在手术前后进行化疗、放疗等综合治疗。例如，术前新辅助化疗可以缩小肿瘤病灶，提高手术切除率；术后辅助化疗可以杀死残留的癌细胞，降低复发转移的风险。但具体的治疗方案需要由多学科团队（包括胸外科医生、肿瘤科医生、放射科医生等）根据患者的整体情况进行综合评估后制定。
对于特殊人群，如儿童肺小结节患者，由于儿童的肺部组织和生理功能与成人不同，在诊断和处理上需要更加谨慎。儿童肺小结节相对较少见，一旦发现肺小结节，首先要详细询问病史，包括是否有家族肿瘤史、既往肺部疾病史等。在检查方面，要避免过度辐射，尽量选择对儿童辐射较小的检查方法，如低剂量胸部CT等。对于儿童肺小结节的处理，需要综合考虑结节的性质、儿童的生长发育情况等多方面因素，可能需要更密切地观察和多学科的会诊来制定个性化的方案。而对于妊娠期女性发现肺小结节，需要充分权衡检查和治疗对胎儿的影响。在诊断时，要选择对胎儿辐射最小的检查手段，如胸部MRI等（在必要时）。在处理方面，如果考虑为恶性结节需要治疗，要与妇产科、肿瘤科等多学科合作，制定既能够治疗母亲肺部疾病又尽量减少对胎儿影响的方案。
汪凤华副主任医师
广州市妇女儿童医疗中心 胸外科
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