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骨折不愈合主要由局部和全身性因素导致。局部因素包括骨折断端血供不良(与骨折部位解剖特点及损伤程度有关)和断端分离或异常活动(与固定不牢固、肌肉牵拉有关);全身性因素涉及年龄(儿童特殊情况及老年人愈合能力下降)、健康状况(营养不良、慢性疾病影响)和药物影响(长期用糖皮质激素抑制成骨细胞活性致不愈合)。
局部因素
骨折断端的血供不良
骨折部位的解剖特点:某些部位的骨折本身血供就较差,例如胫骨中下1/3骨折,胫骨的营养血管从胫骨中上1/3交界处进入骨内,然后向下走行,胫骨中下1/3骨折时,骨折线易损伤营养血管,导致远侧骨折段血供明显减少,从而影响骨折愈合。对于儿童来说,其骨骼的血供特点与成人有差异,但同样存在因解剖因素导致血供不良引发骨折不愈合的情况,儿童骨折时也需考虑骨折部位对血供的影响。
骨折损伤程度:严重的粉碎性骨折、开放性骨折导致骨组织广泛损伤,破坏了骨折端的血供。例如严重的开放性胫骨粉碎性骨折,骨膜和周围软组织损伤严重,骨折端的血运破坏严重,骨折不愈合的风险增加。在老年人群中,本身骨组织的血供就相对较差,若发生此类严重骨折,更易出现骨折不愈合。
骨折断端的分离或异常活动
骨折固定不牢固:无论是采用外固定还是内固定的方式,如果固定不牢固,骨折断端会存在异常活动,这种异常活动会干扰骨痂的形成。例如骨折后外固定装置松动,导致骨折断端不断受到剪切力等不良应力,影响骨组织的修复。对于小儿骨折,由于小儿的骨骼可塑性较强,但如果固定不牢固,同样可能出现骨折断端的异常活动,影响愈合。
肌肉牵拉:骨折周围的肌肉牵拉也可能导致骨折断端分离。例如股骨干骨折时,股四头肌等肌肉的牵拉可能使骨折断端产生分离移位,影响骨折愈合。在不同年龄人群中,肌肉的力量和活动度不同,例如儿童的肌肉力量相对较弱,但如果骨折部位特殊,肌肉牵拉仍可能导致骨折断端分离。
全身性因素
年龄因素
儿童:儿童骨折后愈合能力相对较强,但如果存在一些特殊情况,如严重的骨折损伤、先天性骨发育异常等,也可能出现骨折不愈合。例如一些先天性成骨不全的儿童,本身骨组织的质量就较差,骨折后愈合难度大。
老年人:老年人骨折后愈合能力下降,主要是因为老年人骨组织的代谢减缓,成骨细胞活性降低,骨重建能力减弱。同时,老年人常伴有一些基础疾病,如糖尿病等,会进一步影响骨折愈合。例如老年糖尿病患者发生骨折后,高血糖环境不利于骨组织的修复,骨折不愈合的发生率相对较高。
健康状况
营养不良:蛋白质、维生素C、维生素D等营养物质缺乏会影响骨折愈合。蛋白质是骨基质形成的重要原料,维生素C参与胶原合成,维生素D有助于钙的吸收和利用。例如长期营养不良的患者,骨折后愈合缓慢,易出现骨折不愈合。在儿童成长过程中,如果营养不良,会影响骨骼的正常发育和骨折后的愈合;老年人如果营养不良,也会加重骨折不愈合的风险。
慢性疾病:患有糖尿病、骨质疏松症等慢性疾病的患者骨折后不愈合的风险增加。糖尿病患者由于血糖控制不佳,高血糖会影响成纤维细胞和成骨细胞的功能,阻碍胶原合成和骨痂形成;骨质疏松症患者骨量减少,骨质量下降,骨折后愈合能力减弱。例如骨质疏松症患者发生椎体压缩骨折后,骨折不愈合的可能性较高,且在治疗过程中需要综合考虑骨质疏松的治疗来促进骨折愈合。
药物影响
某些药物:长期使用糖皮质激素等药物会抑制成骨细胞的活性,影响骨代谢,导致骨折不愈合。例如一些患有自身免疫性疾病需要长期使用糖皮质激素治疗的患者,骨折后愈合过程受到抑制。儿童使用糖皮质激素时需特别谨慎,因为可能影响骨骼的生长和发育。
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