2025-09-111.9万
内踝骨折不愈合与骨折部位血液供应、骨折类型、局部感染等因素相关，诊断可通过X线、CT、MRI等影像学检查，治疗以手术治疗为主（包括切开复位内固定、植骨术）并辅以康复治疗，不同年龄、性别患者及有不良生活方式、基础病史者在各环节有相应特点需考虑。
一、病因及相关因素
1.骨折部位血液供应
内踝骨折处的血液供应情况对愈合至关重要。内踝的血运主要来自胫后动脉的内踝前、后动脉等。如果骨折损伤了局部的主要血管，会影响骨折端的血供，导致骨痂生长缓慢甚至无法生长，例如严重粉碎性内踝骨折可能破坏局部血运网络，增加不愈合风险。不同年龄人群血运恢复能力有差异，儿童骨骼血运丰富，相对成人可能更易恢复，但如果骨折严重破坏血运，儿童也可能出现不愈合。女性和男性在一般情况下血运差异不显著影响内踝骨折愈合，但如果女性存在内分泌等因素影响血管功能，可能会间接影响。长期吸烟等不良生活方式会导致血管收缩，影响骨折端血供，增加不愈合风险。有糖尿病等基础病史的患者，其血管病变会进一步影响内踝骨折部位的血液供应，使得骨折不愈合的几率升高。
2.骨折类型
粉碎性内踝骨折相对稳定性骨折更易出现不愈合。因为粉碎性骨折骨折块多，复位困难，骨折端接触面积小，不利于骨痂形成。例如复杂的多块粉碎内踝骨折，骨折端的生物力学环境差，骨折愈合过程受阻。不同年龄患者对于不同骨折类型的耐受和愈合能力不同，儿童的塑形能力较强，但对于严重粉碎骨折也可能难以良好愈合。女性和男性在骨折类型导致不愈合的机制上无本质差异，但女性可能在康复过程中因生理特点需要更多关注。不良生活方式如过度运动等可能会加重粉碎性骨折不愈合的情况，而有基础病史的患者，如骨质疏松患者合并粉碎性内踝骨折，由于骨质本身的问题，更易出现不愈合。
3.局部感染
内踝骨折后如果发生局部感染，会严重干扰骨折愈合过程。细菌感染会引起炎症反应，破坏骨组织，影响成骨细胞的活性和骨基质的形成。例如开放性内踝骨折如果处理不当发生感染，极易导致骨折不愈合。不同年龄人群对感染的易感性和反应不同，儿童免疫系统相对较弱，但如果发生感染，其自身的修复能力也在不断发展。女性在生理期等特殊时期，免疫力可能会有波动，增加感染后骨折不愈合的风险。长期吸烟等不良生活方式会降低机体免疫力，使局部感染难以控制，进而增加内踝骨折不愈合的可能性。有糖尿病等基础病史的患者，血糖控制不佳时，机体抵抗力下降，更容易发生局部感染，从而导致内踝骨折不愈合。
二、诊断方法
1.影像学检查
X线检查：是诊断内踝骨折不愈合的常用方法。通过X线片可以观察骨折端是否有明显的间隙、骨痂形成情况、骨折端是否硬化等。一般骨折后3-6个月仍未见到明显骨痂生长，骨折线清晰，即可考虑骨折不愈合。例如，正常内踝骨折愈合过程中，在4-6周左右可见少量骨痂生长，3个月左右基本达到临床愈合标准，如果X线显示3个月后仍无骨痂生长且骨折线清晰，提示可能不愈合。不同年龄患者的X线表现有一定差异，儿童骨折愈合相对较快，但如果超过正常愈合时间范围仍无骨痂生长也需考虑不愈合。女性和男性在X线表现上无特异性差异，但女性如果有内分泌等因素影响，可能在骨代谢方面有细微不同，不过这在X线诊断不愈合时主要还是依据骨折端的形态等表现。不良生活方式如吸烟等可能不直接在X线表现上体现，但会影响愈合过程。有基础病史的患者，如骨质疏松患者，X线可能显示骨质密度等改变，但主要还是以骨折端的愈合情况为准来诊断不愈合。
CT检查：对于一些复杂的内踝骨折不愈合情况，CT检查能更清晰地显示骨折端的细微结构，如骨折端是否有硬化、骨髓腔是否封闭等。例如，CT可以发现X线不易察觉的骨折端微小间隙或硬化灶，有助于更准确判断是否不愈合。在不同年龄患者中，CT的诊断价值相似，儿童也可以通过CT来准确评估内踝骨折不愈合情况。女性和男性在CT诊断上无特殊差异。不良生活方式和基础病史对CT诊断不愈合本身无直接影响，但会影响骨折不愈合的发生，进而影响是否需要进行CT检查来辅助诊断。
MRI检查：可以评估骨折端周围的软组织情况以及骨髓的血运情况。在诊断内踝骨折不愈合时，MRI能显示骨折端是否有水肿、纤维化等情况，帮助判断骨折不愈合的原因。例如，MRI可以发现骨折端血运不良导致的骨髓水肿等改变。不同年龄患者的MRI表现有一定特点，儿童的骨髓组织特性与成人不同，在MRI上的信号表现有所差异，但不影响对不愈合的诊断。女性和男性在MRI表现上无本质区别。不良生活方式和基础病史可能通过影响血运等因素，在MRI上有相应体现，从而辅助判断不愈合的情况。
三、治疗原则
1.手术治疗为主
切开复位内固定：通过手术切开暴露骨折端，进行准确复位，然后使用合适的内固定装置（如钢板、螺钉等）固定骨折端，为骨折愈合创造稳定的环境。例如，对于一些复位困难的粉碎性内踝骨折不愈合，切开复位内固定可以恢复骨折的解剖结构，促进愈合。不同年龄患者的手术风险和术后恢复有差异，儿童骨骼处于生长发育阶段，手术需要考虑对骨骺等的影响，选择合适的内固定材料和手术方式。女性在手术前后需要考虑生理期等因素对身体的影响，如手术时间的选择等。不良生活方式如吸烟等会影响术后伤口愈合，增加手术风险，所以手术前需要患者戒烟等准备。有基础病史的患者，如糖尿病患者，需要严格控制血糖，以降低手术感染等风险，确保手术顺利进行和术后愈合。
植骨术：如果骨折端有骨缺损或硬化等情况，需要进行植骨。植骨可以提供骨生长的基质，促进骨愈合。常用的植骨材料有自体骨、异体骨等。例如，自体髂骨植骨是常用的方法，其具有良好的成骨能力。不同年龄患者植骨后的愈合反应不同，儿童植骨后骨生长较快，但要注意植骨量等问题。女性在植骨术后需要注意钙等营养的补充，因为女性可能存在钙流失等情况影响植骨愈合。不良生活方式会干扰植骨后的愈合过程，基础病史如骨质疏松等会影响植骨效果，需要在治疗前进行相应的纠正和处理。
2.康复治疗辅助
早期康复：在手术后早期，进行非负重的关节活动等康复训练，促进关节活动度恢复，防止关节粘连等并发症。例如，术后1-2周开始进行踝关节的屈伸等小范围活动。不同年龄患者的早期康复强度和方式需要调整，儿童的康复训练要在医生指导下轻柔进行，避免影响骨骼生长。女性在早期康复时要注意自身身体状况，避免过度劳累。不良生活方式如缺乏运动等会影响早期康复效果，基础病史如关节炎等可能需要在早期康复时进行特殊的评估和处理。
后期康复：随着骨折愈合情况逐渐好转，逐步增加负重训练等康复项目，促进肢体功能恢复。例如，在骨折愈合到一定程度后，开始进行部分负重、逐渐增加负重的训练。不同年龄患者后期康复的进度不同，成人可能恢复较快，儿童需要根据骨骼发育情况调整康复进度。女性在后期康复中要注意根据自身身体恢复情况调整训练计划。不良生活方式会阻碍后期康复中肢体功能的恢复，基础病史如糖尿病等可能影响肢体的血液循环等，进而影响后期康复效果，需要在康复过程中密切监测和调整。
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