2025-09-162.0万
肱骨大结节骨折需先通过病史采集、体格检查、影像学检查诊断评估，治疗分保守和手术，康复分早期、中期、后期，还需预防及处理肩关节僵硬、骨折不愈合或延迟愈合、感染等并发症，根据骨折情况选择合适治疗及康复方案并预防并发症。
一、诊断评估
1.病史采集：详细询问患者受伤机制，比如是直接暴力还是间接暴力导致受伤，受伤时的具体动作等，不同的受伤情况可能提示骨折的不同类型及严重程度，对于儿童还需了解既往生长发育情况等。
2.体格检查：检查右侧肩部有无肿胀、压痛、畸形，肩关节活动受限情况等，初步判断骨折相关情况。
3.影像学检查：
X线检查：是诊断肱骨大结节骨折的基本检查方法，能明确骨折的部位、移位情况等，可发现肱骨大结节处的骨折线等。
CT检查：对于一些无明显移位的骨折或需要更精确了解骨折碎块情况、关节面情况等，CT检查可以提供更清晰的三维结构信息，有助于制定治疗方案。
二、治疗方案
（一）保守治疗
1.适用情况：对于无明显移位或轻度移位的肱骨大结节骨折，可考虑保守治疗。比如儿童患者如果骨折移位不明显，或者老年患者身体状况较差不能耐受手术等情况。
2.具体措施：
固定制动：采用三角巾悬吊患肢于胸前，固定时间一般为3-4周左右，期间需要定期复查X线，观察骨折愈合情况。在固定期间要注意保持悬吊位置正确，鼓励患者进行握拳等邻近关节的功能锻炼，防止肌肉萎缩和关节僵硬。对于儿童患者，要密切关注悬吊的松紧度，避免影响血液循环。
药物辅助：可根据情况使用非甾体类抗炎药缓解疼痛等症状，但需谨慎考虑患者的年龄等因素，比如儿童一般尽量避免使用影响骨骼发育等的药物。
（二）手术治疗
1.适用情况：
骨折移位明显，如骨折块移位超过1cm，或者合并肩关节脱位等情况时，多需要手术治疗。
对于一些年轻、活动要求高的患者，即使骨折移位不明显，但考虑到后期可能影响肩关节功能等，也可考虑手术治疗。
2.手术方式：
切开复位内固定术：通过手术切开暴露骨折部位，将骨折块复位后用钢板、螺钉等内固定材料固定骨折端，以恢复肱骨大结节的解剖结构和稳定性。手术需要严格遵循无菌操作原则，减少感染等并发症的发生。对于儿童患者，要选择合适的内固定材料，避免对儿童生长发育产生不良影响。
肩关节镜下手术：对于某些适合的病例，可采用肩关节镜进行复位和内固定，具有创伤小、恢复快等优点，但对手术技术要求较高。
三、康复治疗
1.早期康复（固定期间）：
在骨折固定后早期，即受伤后1-2周内，主要进行手指的屈伸活动、腕关节的活动等邻近关节的活动，以促进血液循环，防止肌肉萎缩。对于儿童患者，要在家长协助下进行轻柔的活动，避免过度用力。
可以进行肩部肌肉的等长收缩锻炼，即肌肉收缩但不产生关节活动，每次收缩持续5-10秒，重复10-15次，每天3-4组，以维持肌肉力量。
2.中期康复（固定拆除后）：
一般在骨折固定3-4周后，根据X线显示骨折有一定愈合迹象时，可拆除外固定，开始进行肩关节的渐进性活动锻炼。包括肩关节的前屈、后伸、外展、内收等活动，可在康复治疗师的指导下进行，逐渐增加活动范围和活动力度。对于儿童患者，康复训练要更加循序渐进，避免因活动不当导致再次损伤。
可以进行肩部肌肉的力量训练，如利用弹力带进行抗阻训练等，增强肩部肌肉力量，帮助恢复肩关节功能。
3.后期康复（骨折基本愈合后）：
当骨折基本愈合后，可进行更全面的肩关节功能锻炼，包括肩关节的旋转活动等，逐渐恢复肩关节的正常活动度和力量。可进行一些日常生活活动的训练，如穿衣、梳头、洗脸等，使患者逐渐恢复正常生活能力。对于不同年龄、不同生活方式的患者，康复训练的强度和内容需要进行个体化调整，比如对于从事体力劳动的患者，可能需要加强肩部力量和耐力的训练，以适应工作需求。
四、并发症预防及处理
1.肩关节僵硬：是肱骨大结节骨折常见的并发症之一。在康复过程中要注重早期、规范的康复训练，鼓励患者积极配合康复治疗，通过循序渐进的功能锻炼预防肩关节僵硬。如果出现肩关节僵硬，可增加康复训练的强度和频率，必要时可在康复治疗师指导下进行手法松解等治疗，但要注意操作的适度，避免造成二次损伤。对于儿童患者，由于其自身修复能力较强，但如果康复不及时也可能出现僵硬，所以更要密切关注并督促其进行康复训练。
2.骨折不愈合或延迟愈合：要注意定期复查X线观察骨折愈合情况，对于老年患者、营养不良患者等要加强营养支持等。如果出现骨折不愈合或延迟愈合，可能需要进一步的治疗，如采取手术干预等措施促进骨折愈合。儿童患者骨折愈合能力相对较强，但也需要关注骨折愈合情况，必要时采取相应措施。
3.感染：无论是保守治疗还是手术治疗都要注意预防感染。手术治疗时严格无菌操作，术后密切观察伤口情况，如有红肿、渗液等感染迹象要及时处理。对于老年患者、糖尿病患者等自身抵抗力较差的人群，更要加强感染的预防措施。
杨益民副主任医师
西安交通大学第一附属医院 骨科
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