2025-09-161.7万
急性肺栓塞溶栓的主要适应症包括高危肺栓塞（存在休克或低血压者）及次大面积肺栓塞伴有右心功能不全且有临床恶化风险者；需谨慎评估的情况及相对禁忌症有有出血风险（近期活动性出血、未控制严重高血压、既往颅内出血）、近期创伤或手术史、妊娠、细菌性心内膜炎、出血性视网膜病变等；年龄方面老年患者合并基础疾病出血风险高且需权衡获益与风险，儿童肺栓塞溶栓极谨慎；性别本身非关键因素，妊娠女性需特慎；生活方式中吸烟史可影响病情评估及预后与出血风险，运动情况缺乏者易有高凝及合并基础疾病增加出血风险，需综合评估溶栓适应症。
一、明确急性肺栓塞溶栓的主要适应症
（一）高危肺栓塞患者
对于经评估为高危肺栓塞的患者，即存在休克或低血压的肺栓塞患者，是溶栓的重要适应症。高危肺栓塞患者由于肺动脉主干或major分支广泛栓塞，导致右心功能急剧恶化，甚至可能危及生命，此时溶栓治疗能够快速溶解血栓，改善右心功能，恢复肺血流灌注。例如，大规模临床研究表明，高危肺栓塞患者接受溶栓治疗后，死亡率显著降低。
（二）次大面积肺栓塞伴有右心功能不全且有临床恶化风险者
次大面积肺栓塞是指患者没有出现休克或低血压，但存在右心功能不全，并且有进一步临床恶化的风险。这类患者右心功能已经受到影响，通过溶栓可以溶解部分血栓，减轻右心负荷，防止病情向高危肺栓塞转变。研究发现，此类患者经溶栓治疗后，右心功能指标得到改善，临床预后得以优化。
二、需谨慎评估的情况及相对禁忌症
（一）有出血风险的情况
1.近期有活动性出血：如近2-4周内有消化道大出血、脑出血等活动性出血事件的患者，溶栓治疗会极大增加再出血的风险。因为溶栓药物会激活体内的纤溶系统，进一步破坏凝血平衡，导致原本已经停止的出血部位再次出血，甚至可能引发严重的出血事件，如颅内再次出血可导致严重的神经系统损害等。
2.未控制的严重高血压：收缩压＞180mmHg和/或舒张压＞110mmHg的患者，溶栓时由于血压较高，血管内压力大，溶栓后出血的风险显著增加。过高的血压会使血管壁承受更大的压力，溶栓药物作用下血管破损处更容易出血，难以控制。
3.既往有颅内出血病史：既往有颅内出血病史的患者，即使现在病情符合肺栓塞溶栓指征，溶栓后再次发生颅内出血的可能性较高。因为颅内血管已经有过出血的病理基础，溶栓药物的使用会破坏凝血机制，诱发再次出血，可能导致严重的神经功能缺损等不良后果。
（二）近期有创伤或手术史
1.近期（10天内）有大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺：这些情况会导致身体存在潜在的出血创口，溶栓后凝血功能被干扰，出血创口难以止血，可能引起局部血肿扩大、重要脏器出血等严重并发症。例如，大手术后患者身体处于高凝状态恢复期，溶栓会打破这种相对平衡，增加出血风险。
2.近期（2-4周）有严重外伤：严重外伤后身体组织受损，血管可能存在潜在的损伤或出血点，溶栓治疗会增加这些部位出血的可能性，影响外伤的恢复甚至导致严重的出血性并发症。
（三）其他相对禁忌症情况
1.妊娠：妊娠期间尤其是中晚期妊娠患者，溶栓药物可能通过胎盘影响胎儿发育，并且妊娠本身处于高凝状态，溶栓后出血风险增加。同时，妊娠患者的病情评估需要更加谨慎，因为很多治疗措施对胎儿有潜在影响，需要综合权衡肺栓塞病情与妊娠风险。
2.细菌性心内膜炎：患有细菌性心内膜炎的患者，溶栓可能导致感染性栓子脱落，进一步播散感染，加重心内膜炎的病情，同时溶栓引起的出血也可能使感染扩散至血液等部位，导致更严重的全身感染并发症。
3.出血性视网膜病变：存在出血性视网膜病变的患者，溶栓后眼部血管出血风险增加，可能导致视力进一步下降甚至失明等严重后果，因此此类患者在考虑溶栓时需要谨慎评估肺栓塞病情与眼部出血风险的平衡。
三、年龄、性别等因素对溶栓适应症评估的影响
（一）年龄因素
1.老年患者：老年患者往往合并多种基础疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等，这些基础疾病会影响肺栓塞溶栓的适应症评估。一方面，老年患者出血风险相对更高，因为老年患者血管弹性差，凝血功能可能存在一定程度的减退，同时合并疾病可能导致肝肾功能减退，影响溶栓药物的代谢和清除，增加出血风险；另一方面，老年患者的右心功能储备相对较差，高危肺栓塞对老年患者的影响可能更为严重，但又要更谨慎地评估出血风险与溶栓获益的关系。例如，老年高危肺栓塞患者在评估溶栓适应症时，需要详细检查患者的肝肾功能、出血倾向等情况，严格把握溶栓的时机和剂量相关风险。
2.儿童患者：儿童肺栓塞相对少见，但一旦发生，溶栓适应症的评估与成人有较大差异。儿童的凝血-纤溶系统发育尚未完善，溶栓治疗的出血风险更高，因此儿童肺栓塞的溶栓需要极其谨慎。只有在极为严重的、危及生命的肺栓塞情况下，经过严格评估，权衡极其严重的病情与极高的出血风险后，才考虑溶栓治疗。例如，儿童大面积肺栓塞导致严重低氧血症、休克等危及生命的情况，在充分告知家属出血等严重风险后，可谨慎考虑溶栓，但必须密切监测患儿的凝血指标、生命体征等。
（二）性别因素
一般来说，性别本身不是影响肺栓塞溶栓适应症的关键因素，但在一些特殊情况下需要考虑。例如，妊娠女性的溶栓评估需要特别谨慎，因为妊娠本身的生理变化以及对胎儿的影响。而对于非妊娠的不同性别患者，在出血风险等评估上并无本质差异，但仍需要根据个体的具体病情、基础疾病等进行综合评估。例如，男性和女性在合并同样基础疾病（如高血压、糖尿病等）时，评估出血风险的标准是一致的，都需要根据血压、肝肾功能、出血史等多方面因素来判断是否符合溶栓适应症。
四、生活方式对溶栓适应症评估的影响
（一）吸烟史
吸烟患者可能存在肺部基础病变，如慢性阻塞性肺疾病等，这会影响肺栓塞病情的评估以及溶栓后的预后。同时，吸烟可能导致血管内皮功能受损，增加出血风险。在评估肺栓塞溶栓适应症时，需要了解患者的吸烟史，因为吸烟相关的肺部疾病可能使肺栓塞的病情表现不典型，并且吸烟引起的血管内皮损伤会影响溶栓治疗的效果和出血风险。例如，长期吸烟的肺栓塞患者，在评估是否为高危肺栓塞时，需要结合其肺部功能等多方面情况综合判断，同时考虑吸烟对溶栓后出血风险的影响，谨慎决定是否进行溶栓治疗。
（二）运动情况
缺乏运动的患者可能存在血液高凝状态，增加肺栓塞的发生风险，而对于已经发生肺栓塞的患者，运动情况也会影响溶栓适应症的评估。缺乏运动的患者可能合并更多的基础疾病，如肥胖、糖尿病等，这些都会增加出血风险，在评估溶栓适应症时需要全面考虑。例如，一个长期缺乏运动、肥胖且患有糖尿病的肺栓塞患者，在评估是否进行溶栓时，除了考虑肺栓塞本身的病情严重程度外，还需要充分评估其出血风险，因为肥胖和糖尿病等因素会影响溶栓药物的代谢和患者的整体凝血状态，需要综合权衡溶栓的获益与出血风险。
陈延斌主任医师
苏州大学附属第一医院 呼吸与危重症医学科
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