何为心绞痛

心绞痛是因冠状动脉供血不足致心肌缺血缺氧的临床综合征，发病与冠状动脉狭窄或痉挛、心肌耗氧量增加有关，有特定临床表现，分为稳定性和不稳定性心绞痛，诊断靠症状评估、心电图等检查，治疗原则为改善缺血等，年龄、性别、生活方式、病史等因素会影响其发病、表现和治疗。

一、心绞痛的定义

心绞痛是由于冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征。其本质是心肌供需氧失衡导致的一系列症状。

二、心绞痛的发病机制

1.冠状动脉狭窄或痉挛

冠状动脉粥样硬化是最常见的导致冠状动脉狭窄的原因，随着粥样硬化斑块的逐渐增大，会使冠状动脉管腔狭窄，当心肌耗氧量增加时（如运动、情绪激动等情况），狭窄的冠状动脉不能相应地增加供血，从而引起心肌缺血缺氧，引发心绞痛。例如，大量研究表明，动脉粥样硬化斑块内脂质核心的大小、斑块的稳定性等因素与冠状动脉狭窄程度及心绞痛的发作密切相关，不稳定斑块更容易破裂，诱发血栓形成，进一步加重冠状动脉狭窄，导致心绞痛发作风险增加。

冠状动脉痉挛也可引起心绞痛，如变异型心绞痛，多由冠状动脉痉挛所致。血管痉挛可突然发生，导致冠状动脉血流急性减少，心肌供血不足引发心绞痛。

2.心肌耗氧量增加

心脏负荷加重时，心肌耗氧量增加。比如高血压患者，由于血压升高，心脏后负荷增加，心肌需要更用力地收缩来泵血，从而耗氧量增加；运动员在剧烈运动时，心率加快、心肌收缩力增强，心肌耗氧量也会显著增加，如果冠状动脉供血不能满足增加的耗氧量，就会引发心绞痛。

三、心绞痛的临床表现

1.症状表现

疼痛部位：主要在胸骨体上段或中段之后，可放射至心前区、左肩部、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。例如，约有60%-70%的心绞痛患者疼痛可放射至左上肢尺侧，呈现典型的放射分布。

疼痛性质：常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀扎样痛，偶伴濒死的恐惧感觉。有些患者仅觉胸闷不适而非疼痛。

发作诱因：体力劳动、情绪激动、饱食、寒冷、吸烟、心动过速等可诱发。疼痛多发生于劳力或激动的当时，而不是在劳累之后。例如，快步走、上楼梯等劳力情况可诱发心绞痛发作。

发作持续时间：一般持续3-5分钟，可数天或数周发作一次，亦可一日内多次发作。

2.体征表现

发作时患者可出现心率加快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗等体征。有时可闻及第四心音、第三心音或奔马律。

四、心绞痛的分类

1.稳定性心绞痛

特点是疼痛发作的频率、持续时间、诱因等在数周内基本稳定。其冠状动脉粥样硬化病变相对稳定，狭窄程度也相对固定。例如，患者在日常轻度体力活动下会发作心绞痛，而休息或含服硝酸甘油后，症状可在几分钟内缓解，这类心绞痛的发病机制主要是固定狭窄基础上的心肌供需氧失衡。

2.不稳定性心绞痛

包括初发劳力型心绞痛（过去1个月内新发心绞痛，可轻可重，且需非卧床休息缓解）、恶化劳力型心绞痛（原为稳定性心绞痛，近1个月内疼痛发作频率增加、程度加重、持续时间延长、诱因范围扩大，含服硝酸甘油量增加）、静息型心绞痛（发作于休息时，持续时间通常＞20分钟）、梗死后心绞痛（急性心肌梗死发病24小时后至1个月内发生的心绞痛）等。不稳定性心绞痛的冠状动脉病变不稳定，斑块易破裂、糜烂，伴有血小板聚集及血栓形成，是急性冠状动脉综合征的重要组成部分。

五、心绞痛的诊断方法

1.症状评估

详细询问患者胸痛或胸部不适的症状特点，包括发作的部位、性质、诱因、持续时间等，这是初步诊断心绞痛的重要依据。例如，根据患者描述的胸痛放射部位、发作时的感觉等初步判断是否符合心绞痛的表现。

2.心电图检查

静息心电图：约半数患者静息心电图正常，也可出现非特异性ST段和T波改变，如ST段压低≥0.1mV，T波低平或倒置等，但这些改变也可见于其他心脏疾病或正常变异。

发作时心电图：绝大多数患者可出现暂时性心肌缺血引起的ST段移位，典型表现为面向缺血部位的导联出现ST段压低≥0.1mV，T波倒置等；变异型心绞痛发作时可出现ST段抬高。

动态心电图（Holter）：可连续记录24小时心电图，有助于发现ST-T改变和心律失常与心绞痛症状的关系。

3.心脏负荷试验

运动负荷试验：让患者在运动平板或踏车上运动，增加心脏负荷，观察心电图变化。若运动中出现典型心绞痛，运动时心电图出现ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV（J点后60-80ms），持续2分钟，则为阳性，提示存在心肌缺血。

药物负荷试验：对于不能运动的患者，可采用药物（如双嘧达莫、腺苷等）负荷试验，通过药物引起心肌缺血，观察心电图等变化来辅助诊断。

4.冠状动脉造影

是诊断心绞痛的金标准。可直接显示冠状动脉狭窄的部位、程度和范围等情况。例如，能清晰看到冠状动脉哪一支发生了粥样硬化狭窄，狭窄程度是轻度、中度还是重度等，对于制定治疗方案具有重要指导意义。

六、心绞痛的治疗原则及相关因素影响

1.治疗原则

改善缺血、减轻症状：使用硝酸酯类药物（如硝酸甘油等）扩张冠状动脉，增加心肌供血；β受体阻滞剂（如美托洛尔等）降低心率、血压，减少心肌耗氧量等。

预防心肌梗死和改善预后：使用抗血小板药物（如阿司匹林等）抑制血小板聚集，防止血栓形成；他汀类药物（如阿托伐他汀等）稳定斑块、降低血脂等。

2.年龄因素影响

老年人发生心绞痛时，往往症状不典型，可能仅表现为胸闷、气短等，容易被忽视。这是因为老年人的感觉神经功能减退等因素。同时，老年人的冠状动脉病变往往更复杂，多支血管病变的情况相对较多，在治疗上需要综合考虑多种因素，选择更合适的治疗方案。例如，在选择抗血小板药物时，需要考虑老年人出血的风险等。

儿童时期发生心绞痛较为罕见，若儿童出现胸痛等类似心绞痛的症状，需要考虑先天性心脏病等其他疾病的可能，诊断和治疗与成人有很大不同，需格外谨慎，因为儿童的心脏结构和生理功能与成人差异较大。

3.性别因素影响

女性在绝经前发生心绞痛的概率相对低于男性，但绝经后女性心绞痛的发病率逐渐接近男性。女性心绞痛患者的临床表现有时不典型，在诊断和治疗上需要注意与男性的差异。例如，女性患者可能更多地表现为非典型胸痛，在使用某些药物时需要考虑女性特殊的生理周期等因素对药物代谢和作用的影响。

4.生活方式因素影响

吸烟是心绞痛的重要危险因素，吸烟可损伤血管内皮细胞，促进动脉粥样硬化的形成。有吸烟习惯的患者，在治疗心绞痛的同时，戒烟是非常重要的干预措施。

高脂饮食可导致血脂升高，促进动脉粥样硬化，增加心绞痛的发病风险。因此，心绞痛患者需要保持低脂饮食，控制血脂水平。

缺乏运动的生活方式会使身体代谢能力下降，心脏功能减退，增加心绞痛的发生风险。适当的运动锻炼有助于改善心脏功能，减少心绞痛发作，患者应根据自身情况选择合适的运动方式和运动量。

5.病史因素影响

有高血压病史的患者，血压控制不佳会加重心脏负荷，增加心绞痛发作的可能性。因此，这类患者需要严格控制血压，将血压控制在目标范围内（一般主张血压控制在140/90mmHg以下，合并糖尿病或慢性肾病的患者血压控制在130/80mmHg以下）。

有糖尿病病史的患者，高血糖可损伤血管神经，加速动脉粥样硬化进程，增加心绞痛的发病风险。糖尿病患者在治疗心绞痛时，需要同时控制血糖水平，将血糖控制在合理范围，以减少心血管事件的发生风险。