2025-10-201.9万
中度脂肪肝的诊断需从病史采集、体格检查、实验室检查、影像学检查及必要时的肝活检组织学检查多方面综合进行。病史采集包括生活方式、基础疾病、用药史;体格检查关注肝脏体征;实验室检查有生化及血清学检查;影像学检查有超声、CT、MRI及MRS;肝活检用于临床及非侵入性检查难明确诊断时,各检查有相应表现及诊断标准,不同患者需综合多因素判断。
一、病史采集
1.生活方式:了解患者的饮食情况,是否长期高脂、高糖饮食;是否大量饮酒,酒精性脂肪肝与长期饮酒密切相关,男性每日饮酒量超过40g(女性超过20g)持续5年以上易患酒精性脂肪肝;运动情况,长期缺乏运动者发生脂肪肝风险增加。
2.基础疾病:询问患者是否有糖尿病,糖尿病患者由于胰岛素抵抗等因素,易并发脂肪肝;是否有高脂血症,高脂血症可导致脂质在肝脏沉积。
3.用药史:部分药物如胺碘酮等可能引起药物性脂肪肝,需了解患者近期用药情况。
二、体格检查
1.肝脏体征:中度脂肪肝患者可能有肝脏轻度肿大,质地一般为轻至中度,表面光滑,可有轻度压痛。
三、实验室检查
1.生化检查
转氨酶:丙氨酸氨基转移酶(ALT)和天冬氨酸氨基转移酶(AST)可能轻度升高,也可能正常,一般ALT/AST比值小于1,若比值大于1,需考虑酒精性脂肪肝可能。
血脂:甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇可能升高,高密度脂蛋白胆固醇可能降低。
血糖:糖尿病患者血糖升高,空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后2小时血糖≥11.1mmol/L,或糖化血红蛋白≥6.5%。
肝功能其他指标:血清γ-谷氨酰转肽酶(GGT)可能升高,尤其是酒精性脂肪肝患者GGT升高较明显。
2.血清学检查:血清铁蛋白可能升高,转铁蛋白饱和度可增加,对于非酒精性脂肪肝合并铁过载的患者有一定提示意义。
四、影像学检查
1.腹部超声检查
典型表现:肝脏实质回声增强,呈密集的细小光点,后方回声衰减,肝内管道结构显示不清。通过超声检查可以初步判断肝脏脂肪变的程度,并且能排除肝脏占位性病变等其他肝脏疾病。
诊断标准:依据肝脏与肾脏的回声强度对比等超声表现来进行初步诊断,当肝脏回声强度高于肾脏回声时提示脂肪肝可能。
2.CT检查
影像学特征:肝脏密度普遍低于脾脏密度,平扫时肝/脾CT值比值≤1,肝CT值低于脾脏CT值可明确脂肪肝诊断。增强扫描时肝脏强化程度低于脾脏,肝内血管在低密度肝实质内显示相对清晰,但血管走行、形态正常。
3.磁共振成像(MRI)及磁共振波谱分析(MRS)
MRI:肝脏信号强度相对于脾脏减低,化学位移成像上可见脂肪特异性的信号丢失。
MRS:可以检测肝脏内脂肪含量,是目前定量检测肝脏脂肪变的“金标准”,能准确反映肝脏脂肪变性的程度。
五、肝活检组织学检查(必要时)
1.适应证:当临床及非侵入性检查难以明确诊断时,如难以区分是酒精性还是非酒精性脂肪肝,或者需要准确评估肝脏炎症、纤维化程度时可考虑肝活检。
2.病理表现:光镜下可见肝细胞内脂肪空泡形成,根据脂肪变的范围可分为轻、中、重度,中度脂肪肝表现为肝细胞脂肪变占肝小叶1/3-2/3。同时可观察肝细胞是否有炎症、坏死及纤维化情况等。特殊染色如油红O染色可明确脂肪变,Masson染色可观察纤维化程度等。
不同年龄、性别、生活方式及病史的患者在诊断中度脂肪肝时,需综合以上多方面因素进行判断。例如儿童中度脂肪肝可能与遗传代谢性疾病、肥胖等因素相关,诊断时除上述检查外还需关注遗传代谢相关指标;女性患者在诊断时需考虑妊娠相关脂肪肝等特殊情况,但相对少见;长期大量饮酒的男性患者酒精性脂肪肝可能性大,诊断时重点询问饮酒史等。

王艳副主任医师
首都医科大学附属北京朝阳医院 消化内科
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