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高尿酸血症肾病是因血尿酸升高致尿酸盐结晶沉积肾脏引发损害的一组疾病，其发病机制涉及尿酸盐结晶沉积、炎症反应与氧化应激、对肾小管-间质损伤；临床表现早期有轻度蛋白尿、夜尿增多等，进展期有肾功能减退、水肿、高血压等，晚期有严重肾功能衰竭表现；诊断依靠血尿酸检测、尿液检查、肾脏影像学检查等；预防需生活方式调整和控制基础疾病，治疗包括降血尿酸水平和保护肾脏功能；特殊人群如老年人、儿童、女性各有注意事项。
一、高尿酸血症肾病的定义
高尿酸血症肾病是由于血尿酸产生过多或排泄减少，导致血尿酸升高，尿酸盐结晶沉积于肾脏，进而引起肾脏损害的一组疾病。血尿酸正常范围，男性一般在150~416μmol/L，女性在89~357μmol/L，当血尿酸超过420μmol/L时可诊断为高尿酸血症，长期高尿酸血症可逐步引发高尿酸血症肾病。
二、高尿酸血症肾病的发病机制
（一）尿酸盐结晶在肾脏沉积
尿酸是嘌呤代谢的终产物，当血尿酸水平持续升高，超过其在血液中的溶解度时，尿酸盐结晶会在肾脏组织中沉积。在肾脏，尿酸盐结晶可沉积于肾小管、间质等部位。例如，在肾小管内，尿酸盐结晶会阻塞肾小管腔，影响尿液的正常流动和肾小管的重吸收、分泌功能。
（二）炎症反应与氧化应激
尿酸盐结晶沉积可诱发肾脏局部的炎症反应。巨噬细胞等免疫细胞会被激活，释放炎症因子，如肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-1β（IL-1β）等，这些炎症因子会进一步加重肾脏组织的损伤。同时，尿酸盐结晶还可导致氧化应激反应增强，产生过多的自由基，如超氧阴离子、羟基自由基等，自由基会损伤肾脏细胞的细胞膜、蛋白质和核酸等，从而引起肾脏功能的损害。
（三）对肾小管-间质的损伤
长期的尿酸盐结晶沉积及炎症、氧化应激等因素的作用下，肾小管-间质会逐渐发生病变。肾小管上皮细胞可能会出现变性、坏死，间质会有纤维组织增生等改变，进而影响肾小管的浓缩稀释功能、酸碱平衡调节功能等，导致尿液的成分和性质发生改变，如出现蛋白尿、管型尿等，并且可能逐渐进展为肾功能减退。
三、高尿酸血症肾病的临床表现
（一）早期表现
早期可能仅有轻度的蛋白尿，一般为少量蛋白尿，24小时尿蛋白定量多在1g以下，还可能出现夜尿增多的情况，这是因为肾小管浓缩功能开始受损。部分患者可能没有明显的自觉症状，仅通过尿常规、血尿酸等检查发现异常。
（二）进展期表现
随着病情的进展，可能会出现肾功能减退，血肌酐、尿素氮等指标升高。同时，尿液中可能出现较多的红细胞、白细胞及尿酸盐结晶等。患者可能会出现水肿，初期多为眼睑、颜面水肿，随着病情加重可出现下肢水肿等。还可能伴有高血压，这与肾脏功能受损导致水钠潴留、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活等因素有关。
（三）晚期表现
到了晚期，患者肾功能严重受损，出现严重的肾功能衰竭表现，如极度水肿、严重的高血压难以控制、贫血、恶心、呕吐等消化系统症状，以及心慌、胸闷等心血管系统症状等。
四、高尿酸血症肾病的诊断
（一）血尿酸检测
血尿酸检测是诊断高尿酸血症肾病的重要依据。如果男性血尿酸＞420μmol/L，女性血尿酸＞360μmol/L，可诊断为高尿酸血症。但需要注意，血尿酸水平在一天内会有波动，而且在急性发作期由于应激等因素，血尿酸水平可能不高，所以需要多次检测。
（二）尿液检查
1.尿常规：可发现蛋白尿、血尿、管型尿等，尿中可能见到尿酸盐结晶。
2.尿尿酸测定：了解尿酸的排泄情况，有助于判断高尿酸血症是由于生成过多还是排泄减少引起。一般来说，24小时尿尿酸排泄量＞600mg提示尿酸生成过多，＜300mg提示尿酸排泄减少。
（三）肾脏影像学检查
1.B超检查：早期可能无明显异常，随着病情进展，可能会发现肾脏体积改变，如早期肾脏体积可能正常或轻度增大，晚期可能缩小等。
2.肾活检：对于不典型的病例，肾活检是明确诊断的重要手段。通过肾活检病理检查，可以看到肾脏组织中有尿酸盐结晶沉积，以及肾小管-间质的相应病变改变。
五、高尿酸血症肾病的预防与治疗原则
（一）预防
1.生活方式调整
饮食方面，减少高嘌呤食物的摄入，如动物内脏、海鲜、浓肉汤等。增加蔬菜、水果等富含维生素和膳食纤维食物的摄入，保持饮食的均衡。
控制体重，肥胖是高尿酸血症的危险因素之一，通过合理的饮食和运动控制体重，将体重指数（BMI）控制在18.5~23.9kg/m2。
适量饮水，每日饮水量应保持在2000ml以上，以增加尿酸的排泄，建议饮用白开水或淡茶水等，避免饮用含糖饮料等。
戒烟限酒，尤其是啤酒，啤酒中含有较高的嘌呤，饮酒会影响尿酸的代谢。
2.基础疾病控制
对于有高血压、糖尿病等基础疾病的患者，要积极控制基础疾病。例如，高血压患者要将血压控制在正常范围（一般为收缩压＜140mmHg，舒张压＜90mmHg）；糖尿病患者要控制血糖，使血糖达到理想的控制水平，因为这些基础疾病会增加高尿酸血症肾病的发生风险。
（二）治疗
1.降低血尿酸水平
药物治疗：可使用促进尿酸排泄的药物，如苯溴马隆等，但需要注意患者的肾功能情况，对于肾功能不全的患者要谨慎使用；也可使用抑制尿酸生成的药物，如别嘌醇、非布司他等。非布司他对于肾功能不全的患者相对更安全一些，但也需要根据患者的具体情况使用。
2.保护肾脏功能
对于已经出现肾脏损害的患者，要注意保护剩余的肾脏功能。避免使用肾毒性药物，如某些非甾体类抗炎药等。同时，根据患者的肾功能情况，调整饮食中蛋白质的摄入量，一般给予优质低蛋白饮食，以减轻肾脏的负担。
对于出现高血压的患者，合理使用降压药物控制血压，选择对肾脏有保护作用的降压药物，如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）等。
六、特殊人群的注意事项
（一）老年人
老年人由于肾功能本身有一定程度的减退，发生高尿酸血症肾病的风险相对较高。在治疗过程中，要更加密切监测肾功能，因为老年人对药物的代谢和排泄能力下降，使用降尿酸药物等时要谨慎选择药物种类和调整剂量，避免因药物的肾毒性加重肾脏损害。同时，老年人的生活方式调整要更加注重可行性，如适量饮水可能需要分多次少量饮用，避免一次饮水过多增加心脏负担等。
（二）儿童
儿童高尿酸血症肾病相对较少见，但如果出现，多与遗传代谢性疾病等有关。在治疗时，要尤其谨慎使用降尿酸药物，因为儿童处于生长发育阶段，药物对其生长发育的影响需要重点考虑。非药物干预方面，要注意儿童的饮食结构调整，避免儿童摄入过多高嘌呤食物，同时要保证儿童的营养均衡，在控制嘌呤摄入的基础上，确保儿童能够获得足够的生长发育所需营养。
（三）女性
女性在绝经前由于雌激素的保护作用，高尿酸血症的发生率相对低于男性，但绝经后雌激素水平下降，发生率会接近男性。女性在诊断和治疗高尿酸血症肾病时，要考虑到女性的生理特点，如在使用某些药物时要注意对月经等可能产生的影响。同时，在生活方式调整方面，女性可能更关注体重和饮食对身材的影响，但仍要坚持健康的饮食和运动习惯来控制血尿酸水平。
高霞主任医师
广州市妇女儿童医疗中心 肾内科
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