什么是急性肾功能衰竭

急性肾功能衰竭是突然发生的肾功能急剧下降综合征，分为肾前性、肾性、肾后性三类，分别有不同病因及特点，临床表现有少尿或无尿期、多尿期、恢复期，诊断通过病史采集、体格检查、实验室及影像学检查，治疗需去除病因、对症支持及肾脏替代治疗。

一、定义

急性肾功能衰竭是一种突然发生的肾功能急剧下降的临床综合征。肾脏的主要功能包括过滤血液、排出代谢废物和调节体液、电解质及酸碱平衡等，当发生急性肾功能衰竭时，肾脏不能正常发挥这些功能。

二、病因分类

（一）肾前性

1.常见原因：主要是由于肾脏灌注不足引起，例如大量失血（如外伤、消化道大出血等）、严重脱水（如腹泻、呕吐、中暑等导致机体水分大量丢失）、心输出量减少（如心力衰竭、心肌梗死等心脏疾病，使得心脏泵血功能下降，不能为肾脏提供足够的血液灌注）。

2.年龄因素：儿童若发生严重呕吐、腹泻导致脱水，比成人更容易出现肾前性急性肾功能衰竭，因为儿童的体液调节能力相对较弱；老年人本身可能存在心功能减退等基础疾病，再加上血容量不足时，更易引发肾前性急性肾功能衰竭。

3.性别因素：一般无明显性别差异导致肾前性急性肾功能衰竭，但女性在生理期若出现大量失血等情况，需特别关注肾脏灌注情况。

4.生活方式：长期大量出汗且未及时补充水分的人群，如高温环境下工作且未合理补水者，容易发生肾前性急性肾功能衰竭。

5.病史影响：有心脏疾病病史的人群，如既往有心肌梗死病史者，发生心输出量减少进而导致肾前性急性肾功能衰竭的风险较高。

（二）肾性

1.常见原因：

肾小球疾病：如急进性肾小球肾炎，发病较急，可在短时间内导致肾小球滤过功能急剧下降；狼疮性肾炎等自身免疫性疾病累及肾脏时，也可能引起急性肾功能衰竭。

肾小管疾病：急性肾小管坏死是最常见的肾性急性肾功能衰竭原因，常见于缺血、中毒等情况，如使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素等）、接触重金属（如汞、铅等）、大面积横纹肌溶解（肌红蛋白释放损伤肾小管）等。

2.年龄因素：儿童发生肾性急性肾功能衰竭可能与先天性肾脏发育异常、某些儿童特有的肾小球疾病（如紫癜性肾炎等）有关；老年人则可能因慢性肾病基础上发生急性加重，或者使用肾毒性药物的概率相对较高等原因导致肾性急性肾功能衰竭。

3.性别因素：一般无特定性别倾向，但某些自身免疫性疾病导致的肾性急性肾功能衰竭在女性中的发病率可能相对较高，如狼疮性肾炎。

4.生活方式：长期滥用肾毒性药物的人群，无论男女，发生肾性急性肾功能衰竭的风险均增加；有重金属接触史的人群，也易出现肾性急性肾功能衰竭。

5.病史影响：有肾脏基础疾病病史的人群，如慢性肾炎患者，病情急性加重时易发展为肾性急性肾功能衰竭；有自身免疫性疾病病史者，如系统性红斑狼疮患者，病情活动时可能累及肾脏导致急性肾功能衰竭。

（三）肾后性

1.常见原因：是由于尿路梗阻引起，梗阻可发生在从肾盂到尿道的任何部位，如尿路结石、前列腺增生、输尿管狭窄、肿瘤压迫输尿管等。

2.年龄因素：儿童肾后性急性肾功能衰竭可能与先天性尿路畸形有关；老年人则常见于前列腺增生、尿路结石等情况，随着年龄增长，前列腺增生的发病率升高，尿路结石的形成风险也增加。

3.性别因素：男性前列腺增生导致尿路梗阻引起肾后性急性肾功能衰竭的概率相对较高；女性尿路结石等原因导致梗阻的情况也较为常见，但与男性有所不同。

4.生活方式：无特定典型生活方式导致肾后性急性肾功能衰竭，但有尿路结石家族史的人群，需注意预防结石形成导致梗阻。

5.病史影响：有前列腺疾病病史的男性，发生前列腺增生进而引起尿路梗阻导致肾后性急性肾功能衰竭的风险增加；有泌尿系统肿瘤病史者，肿瘤压迫输尿管等可能导致梗阻。

三、临床表现

（一）少尿或无尿期

1.尿量变化：24小时尿量少于400ml为少尿，少于100ml为无尿。此期持续时间一般为1-2周，但也可短至几天或长达数月。

2.电解质紊乱：可出现高钾血症，表现为心律失常、肌肉无力等，因为肾脏排钾减少，而机体代谢不断产生钾离子；还可出现低钠血症，由于肾脏对钠的排泄和重吸收功能紊乱，以及可能存在稀释性低钠等情况；高磷血症和低钙血症也较为常见，磷排出减少导致血磷升高，血钙降低可引起抽搐等症状。

3.代谢性酸中毒：机体酸性代谢产物排出障碍，导致血液pH值下降，出现深大呼吸等表现。

4.其他：可出现恶心、呕吐、乏力、意识障碍等全身症状，儿童可能还会出现生长发育迟缓等情况，因为肾功能衰竭影响了营养物质的代谢和正常的生理功能。

（二）多尿期

1.尿量变化：当肾功能开始恢复时，尿量逐渐增多，可由少尿期的尿量逐渐增加至每日尿量超过2500ml等。此期持续时间一般为1-3周。

2.电解质紊乱：此期可能出现低钾血症、低钠血症等，因为大量排尿会排出过多的钾、钠等电解质，若不及时补充，容易导致电解质紊乱。

3.其他：患者可能会有乏力等表现，因为虽然尿量增多，但肾功能尚未完全恢复正常，身体仍处于恢复阶段。

（三）恢复期

1.肾功能逐渐恢复：尿量恢复正常，血肌酐、尿素氮等指标逐渐降至正常范围。

2.身体状况改善：恶心、呕吐等症状消失，体力逐渐恢复，但部分患者可能仍会有一些虚弱等表现，需要一段时间来完全恢复健康，儿童可能需要更长时间的营养支持和康复调理以促进生长发育恢复正常。

四、诊断

（一）病史采集

详细询问患者的病史，包括近期是否有失血、脱水、使用肾毒性药物、尿路梗阻等情况，以及既往的肾脏疾病、心血管疾病、自身免疫性疾病等病史。

（二）体格检查

检查患者的生命体征，如血压、心率等，观察是否有脱水、水肿等体征，例如肾前性急性肾功能衰竭患者可能有皮肤干燥、血压偏低等表现，肾后性急性肾功能衰竭患者可能有腹部包块等提示尿路梗阻的体征。

（三）实验室检查

1.肾功能指标：血肌酐、尿素氮升高，这是反映肾功能的重要指标，血肌酐在肾功能受损时会迅速升高；肾小球滤过率下降等。

2.电解质及酸碱平衡检查：如检测血钾、血钠、血钙、血磷、血气分析等，以明确电解质紊乱和酸碱平衡失调的情况。

3.尿液检查：尿常规可发现蛋白尿、血尿、管型尿等，有助于判断肾脏病变的部位和性质；尿比重和尿渗透压检查可帮助区分肾前性、肾性和肾后性急性肾功能衰竭，肾前性急性肾功能衰竭患者尿比重高、尿渗透压高，肾性急性肾功能衰竭患者尿比重低、尿渗透压低等。

（四）影像学检查

1.超声检查：可以观察肾脏的大小、形态、结构，以及是否存在尿路梗阻等情况，对于肾后性急性肾功能衰竭的诊断有重要价值，能发现尿路结石、前列腺增生等梗阻因素。

2.CT或MRI检查：必要时可进行CT或MRI检查，进一步明确肾脏结构和尿路情况，对于一些复杂的肾脏病变或尿路梗阻原因的诊断有帮助。

五、治疗原则

（一）去除病因

1.肾前性：积极补充血容量，如通过静脉输注生理盐水、葡萄糖溶液等，治疗失血等情况，对于心输出量减少的患者，需治疗心脏疾病以改善心功能，增加肾脏灌注。

2.肾性：停用肾毒性药物，治疗原发病，如对于急进性肾小球肾炎可采用激素冲击等治疗，对于急性肾小管坏死，需进行对症支持治疗等。

3.肾后性：解除尿路梗阻，如通过手术取出尿路结石、治疗前列腺增生等，恢复尿路通畅。

（二）对症支持治疗

1.维持水、电解质和酸碱平衡：根据患者的电解质和酸碱平衡情况，及时补充或调整相应的电解质和酸碱物质，如纠正高钾血症可采用钙剂对抗心律失常、葡萄糖加胰岛素促进钾离子进入细胞内、使用排钾利尿剂等；纠正低钠血症需根据具体情况补充钠盐等。

2.营养支持：给予患者充足的热量供应，以减少蛋白质的分解，可通过肠内营养或肠外营养的方式提供营养，儿童患者更需保证充足的营养摄入以促进生长发育，避免因肾功能衰竭导致营养不良影响恢复。

3.防治并发症：预防感染等并发症的发生，因为患者抵抗力下降，容易发生肺部感染、尿路感染等，一旦发生感染需及时选用合适的抗生素治疗，但要注意避免使用肾毒性抗生素。

（三）肾脏替代治疗

1.血液透析：通过血液透析机清除体内的代谢废物、多余的水分和纠正电解质、酸碱平衡紊乱，适用于病情较重、保守治疗无效的患者，包括各年龄段的患者，但儿童在进行血液透析时需注意血管通路的选择和透析参数的调整以适应儿童的生理特点。

2.腹膜透析：利用腹膜作为半透膜进行物质交换，清除体内毒素和多余水分，对于一些血流动力学不稳定的患者，如老年人、儿童等可能更为合适，但需要注意预防腹膜炎等并发症。