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血尿可分为肾小球源性血尿和非肾小球源性血尿。肾小球源性血尿包括原发性肾小球疾病（如IgA肾病、系膜增生性肾小球肾炎、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化）和继发性肾小球疾病（如过敏性紫癜性肾炎、狼疮性肾炎）；非肾小球源性血尿包括泌尿系统感染（膀胱炎、肾盂肾炎）、泌尿系统结石（肾结石、输尿管结石）、泌尿系统肿瘤（肾癌、膀胱癌）、泌尿系统外伤（肾外伤、尿道外伤）及其他原因（遗传性肾病、药物性血尿），不同原因导致血尿的机制和表现各有不同。
一、肾小球源性血尿
（一）原发性肾小球疾病
1.IgA肾病：好发于青少年，男性多见，多在上呼吸道感染后数小时至1-3天出现肉眼血尿，可伴有蛋白尿等，是我国最常见的肾小球疾病，其发病与免疫复合物沉积在肾小球系膜区有关，大量研究表明IgA在肾小球系膜区的沉积会激活补体等一系列免疫反应，导致肾小球损伤而出现血尿。
2.系膜增生性肾小球肾炎：男性多于女性，可由多种原因引起肾小球系膜细胞和基质增生，免疫病理检查可发现不同的免疫球蛋白和补体沉积，如IgA、IgG等，病变程度可轻可重，轻者仅表现为血尿，重者可伴有蛋白尿、水肿等，其发病机制与免疫炎症反应密切相关，炎症细胞浸润和细胞因子释放会损伤肾小球滤过膜导致血尿。
3.膜性肾病：多见于中老年人，男性发病率相对较高，是成人肾病综合征的常见病因之一，主要病理表现为肾小球毛细血管壁弥漫性增厚，免疫荧光可见IgG和C3呈颗粒样沿肾小球毛细血管壁沉积，其发病与自身免疫产生的抗体攻击肾小球基底膜有关，抗体与抗原形成免疫复合物沉积后引发一系列炎症反应，破坏肾小球滤过屏障导致血尿。
4.局灶节段性肾小球硬化：好发于青少年男性，病变特点是肾小球节段性硬化，可伴有蛋白尿、水肿等，免疫荧光可见IgM和C3在肾小球硬化部位沉积，发病机制可能与肾小球血流动力学改变、氧化应激等因素有关，肾小球局部血流动力学改变使肾小球内高压、高灌注、高滤过，导致肾小球损伤出现血尿。
（二）继发性肾小球疾病
1.过敏性紫癜性肾炎：好发于儿童及青少年，男性多于女性，多在皮肤紫癜出现后1-4周出现血尿，可伴有蛋白尿、腹痛、关节痛等，是过敏性紫癜累及肾脏的表现，发病机制是过敏原引起机体的免疫反应，形成免疫复合物沉积在肾小球系膜区和血管壁，激活补体系统，导致肾小球炎症和损伤出现血尿。
2.狼疮性肾炎：多见于育龄女性，但男性也可发病，是系统性红斑狼疮累及肾脏的表现，患者可出现血尿、蛋白尿、水肿等多种表现，其发病与自身免疫产生的多种自身抗体有关，这些抗体与相应抗原形成免疫复合物沉积在肾小球，引发免疫炎症反应，损伤肾小球滤过膜导致血尿。
二、非肾小球源性血尿
（一）泌尿系统感染
1.膀胱炎：女性多见，但男性也可发病，尤其是老年男性，常因细菌感染引起，主要表现为尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，同时可伴有血尿，尿液检查可见白细胞、细菌等，发病机制是细菌感染膀胱黏膜，引起黏膜充血、水肿、糜烂，导致毛细血管破裂出血而出现血尿。
2.肾盂肾炎：男性肾盂肾炎相对少见，但如患有前列腺增生等疾病时易并发，主要表现为发热、腰痛、尿频、尿急、尿痛及血尿等，是细菌感染肾盂肾间质引起的炎症，炎症导致肾盂肾间质黏膜充血、水肿，小血管破裂出血从而出现血尿，实验室检查可见白细胞升高、细菌培养阳性等。
（二）泌尿系统结石
1.肾结石：男性发病率高于女性，主要症状是腰痛和血尿，血尿多为镜下血尿，少数为肉眼血尿，其发病与尿液中某些成分析出形成结晶，逐渐增大形成结石有关，结石在泌尿系统移动时会损伤尿路黏膜，导致黏膜出血出现血尿，超声、CT等检查可发现结石。
2.输尿管结石：男性多见，多由肾结石下移而来，主要表现为腰腹部绞痛和血尿，血尿程度因结石对黏膜损伤程度而异，结石刺激输尿管黏膜，引起黏膜损伤出血，同时可伴有肾积水等表现，影像学检查可明确结石位置。
（三）泌尿系统肿瘤
1.肾癌：多见于中老年男性，典型表现为无痛性肉眼血尿、腰痛和腹部肿块，血尿是由于肿瘤组织侵犯肾实质或肾盂导致血管破裂出血，肿瘤多为恶性，早期可通过影像学检查如CT、MRI等发现，随着病情进展可出现转移等情况。
2.膀胱癌：男性发病率明显高于女性，主要症状是无痛性肉眼血尿，可间歇发作，血尿程度与肿瘤大小、数目及恶性程度不一定成正比，肿瘤生长在膀胱黏膜，破坏血管引起出血，膀胱镜检查可直接观察肿瘤情况并取活检明确诊断。
（四）泌尿系统外伤
1.肾外伤：男性由于从事体力劳动或运动等原因相对容易发生，多有明确的外伤史，如撞击、车祸等，可出现血尿，血尿程度与肾损伤程度相关，轻度肾外伤可能仅表现为镜下血尿，重度肾外伤可出现大量肉眼血尿，同时可伴有腰痛、腹部包块等，影像学检查如CT可明确肾损伤的程度和范围。
2.尿道外伤：男性尿道较长，外伤相对常见，多由骑跨伤等引起，可出现尿道出血，表现为尿道口滴血或血尿，同时可伴有尿道疼痛、排尿困难等，根据外伤程度不同治疗方法也不同。
（五）其他原因
1.遗传性肾病：如Alport综合征，多见于男性儿童及青少年，是一种遗传性肾小球基底膜疾病，主要表现为血尿、进行性肾功能减退，可伴有眼部病变（如球形晶状体等）和耳部病变（如神经性耳聋等），其发病与编码肾小球基底膜成分的基因突变有关，导致肾小球基底膜结构和功能异常出现血尿。
2.药物性血尿：某些药物可引起血尿，如环磷酰胺等化疗药物，可能通过直接损伤肾小管上皮细胞或引起免疫反应导致肾小球损伤出现血尿，用药前应了解药物的不良反应，用药过程中密切监测尿液情况。
徐志兵副主任医师
复旦大学附属中山医院 泌尿外科
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