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肺结核由结核分枝杆菌引起，经呼吸道飞沫传播，发病机制涉及细胞免疫，临床表现有咳嗽咳痰、低热盗汗等，影像学可见多种表现，通过痰检等诊断，抗结核治疗为主，规范治疗多可治愈；尘肺病因长期吸入生产性粉尘致肺纤维化，与职业接触相关，发病机制有炎症反应，表现为咳嗽咳痰、呼吸困难等，靠职业史等诊断，无特效治疗，预后差且病情进行性发展。
一、病因方面
肺结核：由结核分枝杆菌引起，结核分枝杆菌是一种需氧杆菌，对外界抵抗力较强，在阴湿处能生存5个月以上，但在烈日暴晒下2小时、5%-12%来苏儿接触2-12小时、70%酒精接触2分钟、煮沸1分钟均可被杀灭。传染源主要是排菌的肺结核患者，通过呼吸道飞沫传播，人群普遍易感，免疫力低下者（如HIV感染者、糖尿病患者、长期使用免疫抑制剂者等）更易感染。年龄上，各个年龄段均可发病，儿童和青少年相对容易感染发病，性别差异不显著，但在某些特定情况有一定体现，比如青春期女性激素变化可能对结核感染有一定影响。生活方式方面，长期营养不良、居住环境拥挤等会增加发病风险。
尘肺病：是由于在生产活动中长期吸入生产性粉尘并在肺内潴留而引起的以肺组织弥漫性纤维化为主的全身性疾病。常见的致病粉尘有石英粉尘、煤尘、石棉粉尘等。发病与职业接触密切相关，主要见于煤矿、金属矿山、采石场、隧道开凿、建材、陶瓷等行业的工人，长期在粉尘环境中工作且防护措施不到位的人群易患病。性别差异不突出，年龄上多见于中年及以上长期接触粉尘的人群，生活方式中职业暴露是最主要的相关因素，改变职业暴露环境可降低发病风险。
二、发病机制方面
肺结核：结核分枝杆菌进入人体后，首先被肺泡巨噬细胞吞噬，若结核分枝杆菌毒力强、数量多或巨噬细胞功能缺陷，结核分枝杆菌可在巨噬细胞内繁殖，导致巨噬细胞裂解死亡，释放出的结核分枝杆菌再被其他巨噬细胞吞噬，引发细胞免疫反应，形成结核结节等病理改变。细胞免疫和体液免疫共同参与，但以细胞免疫为主，结核菌素试验就是基于细胞免疫的原理。
尘肺病：生产性粉尘被吸入肺泡后，被肺泡巨噬细胞吞噬，粉尘颗粒可损伤巨噬细胞，使其释放多种炎症介质和细胞因子，如肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-1等，吸引中性粒细胞、淋巴细胞等炎症细胞在肺内聚集，引起肺部炎症反应，后续导致肺组织纤维组织增生，肺泡结构破坏，肺功能逐渐下降。
三、临床表现方面
肺结核：
症状：常见咳嗽、咳痰2周以上或痰中带血，可伴有低热、盗汗、乏力、消瘦等全身症状。发热多为午后低热，部分患者有不规则高热或弛张热。女性患者可能有月经不调等表现。儿童患者可能出现生长发育迟缓等情况。
体征：早期病变范围小或位于肺组织深部，可无明显体征；病变范围较大时，患侧呼吸运动减弱，叩诊呈浊音，听诊可闻及支气管肺泡呼吸音或湿性啰音。
尘肺病：
症状：早期可无症状，随着病情进展出现咳嗽、咳痰，咳嗽多为刺激性干咳，咳痰一般为少量黏液痰，合并感染时可咳脓性痰。呼吸困难是尘肺病的主要症状，且呈进行性加重，可伴有胸痛、胸闷、气短等，部分患者有食欲减退、体重减轻等表现。
体征：早期体征不明显，随着病情发展，可出现胸廓活动度降低，叩诊呈浊音，两肺可闻及干湿啰音，晚期可出现发绀、杵状指（趾）等。
四、影像学表现方面
肺结核：胸部X线或CT检查可见多种影像表现，如原发型肺结核可见原发综合征，即肺内原发病灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结组成的哑铃状阴影；血行播散型肺结核可分为急性、亚急性和慢性血行播散型，急性者表现为两肺弥漫性粟粒状阴影，大小、密度、分布均匀；继发型肺结核包括浸润性肺结核（可见云絮状、片状阴影）、纤维空洞性肺结核（有厚壁空洞形成，伴有纤维条索状阴影、肺门抬高、肺纹理呈垂柳状等）等。
尘肺病：胸部X线或CT主要表现为肺纹理增多、紊乱，肺内出现结节影、网状影、弥漫性纤维化等，结节影大小、形态、分布有一定特点，不同类型尘肺病有各自的影像学特征，如矽肺以类圆形小阴影为主，煤工尘肺以不规则形小阴影为主等，随着病情进展可出现肺门改变、肺气肿等表现。
五、诊断方面
肺结核：
痰结核分枝杆菌检查：是确诊肺结核的主要方法，包括痰涂片抗酸染色镜检和痰结核分枝杆菌培养，痰涂片抗酸染色简便快速，但敏感性较低，痰结核分枝杆菌培养准确性高，但耗时较长。
结核菌素试验（PPD试验）：用于筛查结核感染，阳性表示曾感染过结核分枝杆菌或接种过卡介苗，但强阳性提示可能有活动性结核。
影像学检查：胸部X线或CT有助于发现病变部位、范围等，对诊断有重要参考价值。
尘肺病：
职业接触史：详细询问患者的职业史，包括接触粉尘的种类、时间、强度、防护措施等，是诊断尘肺病的重要依据。
临床表现：结合患者的症状、体征等进行初步判断。
影像学检查：胸部X线或CT是诊断尘肺病的主要手段，根据影像学表现结合职业史等进行诊断分级。
肺功能检查：可评估肺功能受损程度，对尘肺病的病情判断和预后评估有重要意义。
六、治疗方面
肺结核：主要是抗结核化学药物治疗，常用药物有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等，遵循早期、规律、全程、适量、联合的原则进行治疗。对于病情严重、有大咯血等并发症的患者可能需要对症治疗或手术治疗等。
尘肺病：目前尚无特效的治疗药物，主要是综合治疗，包括脱离粉尘作业环境，缓解症状，如止咳、祛痰、平喘等对症治疗，防治并发症，如肺部感染、气胸等，加强营养支持，进行康复治疗等，以延缓病情进展，提高患者生活质量。
七、预后方面
肺结核：经过规范的抗结核治疗，大部分患者可以治愈，预后较好，但如果治疗不规范，可能导致病情迁延不愈，发展为耐药肺结核等，预后较差。儿童患者及时治疗预后相对较好，成年人如果能早期诊断、规范治疗，预后也较好。
尘肺病：目前无法根治，病情呈进行性发展，预后较差，患者肺功能逐渐下降，生活质量严重受影响，晚期可出现呼吸衰竭等严重并发症，危及生命，不同类型尘肺病预后有所差异，一般接触粉尘浓度高、接触时间长的患者预后更差。
李忆主任医师
苏州大学附属第一医院 肺防科
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