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肺水肿是肺内血管外液体异常增多，由心源性（如左心衰竭）和非心源性（如感染、中毒、过敏）因素引起，表现为呼吸困难、咳嗽咳痰、缺氧等，影像学有相应表现，治疗分心源性和非心源性；肺积水即胸腔积液，由感染性（如结核性胸膜炎）、肿瘤性、结缔组织病相关、循环系统等病因引起，有胸闷胸痛、呼吸困难等表现，影像学不同，治疗针对病因及积液情况，结核性用抗结核及抽液，肿瘤性治原发病控积液，结缔组织病相关治原发病。
肺积水：医学上通常称为胸腔积液，是指胸腔内积聚了过多的液体。其本质是胸腔内液体生成与吸收失衡导致液体异常积聚。
病因差异
肺水肿
心源性因素：常见于左心衰竭，如冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏瓣膜病等引起的左心衰竭，心脏泵血功能障碍，导致肺静脉回流受阻，肺毛细血管压力升高，液体渗出形成肺水肿。例如，有冠心病病史的患者，长期心肌缺血可能逐渐发展为左心衰竭，引发肺水肿。
非心源性因素：
感染性因素：如重症肺炎，病原体感染导致肺组织炎症反应，毛细血管通透性增加，液体渗出。例如儿童重症肺炎，由于儿童免疫系统相对较弱，肺部感染容易引发肺水肿。
中毒因素：吸入有毒气体，如氯气、光气等，可直接损伤肺毛细血管内皮细胞，使其通透性增加，导致肺水肿。
过敏因素：如药物过敏、食物过敏等，机体发生过敏反应，释放组胺等活性物质，使肺毛细血管通透性增加，引发肺水肿。
肺积水
感染性病因：如结核杆菌引起的结核性胸膜炎，结核菌感染胸膜，导致胸膜炎症，毛细血管通透性增加，液体渗出形成胸腔积液。在青少年中，结核性胸膜炎导致的肺积水较为常见。
肿瘤性病因：如肺癌转移至胸膜，或者胸膜本身的恶性肿瘤，肿瘤细胞侵犯胸膜，导致胸腔内液体生成增多，吸收减少。老年人中，肿瘤导致的肺积水并不少见。
结缔组织病相关病因：如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等结缔组织病，可累及胸膜，引起胸膜炎症，导致胸腔积液。这类患者往往有自身免疫性疾病的病史，且病情可能反复发作。
循环系统病因：如充血性心力衰竭，右心衰竭时体循环淤血，可导致胸腔积液，多为双侧胸腔积液。心力衰竭患者通常有心脏病史，且活动耐力下降。
临床表现区别
肺水肿
症状：
呼吸困难：是最突出的表现，早期可能表现为劳力性呼吸困难，随着病情进展，可出现端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难等。例如心源性肺水肿患者，在活动后会明显感到气促，需要坐下或站立才能缓解呼吸困难。
咳嗽、咳痰：咳嗽可伴有白色或粉红色泡沫痰，这是因为肺水肿时肺泡内有液体渗出，刺激呼吸道引起咳嗽，且痰液中含有大量渗出的液体成分。
缺氧表现：严重时可出现口唇发绀等缺氧症状，因为肺内气体交换受阻，导致血液氧分压降低。
体征：双肺可闻及广泛的湿啰音，早期可能在肺底部听到，随着病情加重，可弥漫至全肺。
肺积水
症状：
胸闷、胸痛：少量胸腔积液时可能症状不明显，随着积液量增加，患者会感到胸闷，积液刺激胸膜可引起胸痛，疼痛性质多为隐痛或胀痛。例如结核性胸膜炎引起的肺积水，患者会有胸部隐痛，且随着呼吸运动疼痛可能加重。
呼吸困难：积液量较多时，会压迫肺组织，导致肺组织膨胀受限，引起呼吸困难，表现为呼吸浅快。大量肺积水时，呼吸困难较为明显，甚至可能出现端坐呼吸，且不能平卧。
体征：少量积液时可能无明显体征，中量及大量积液时，可出现患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，气管向健侧移位，叩诊呈浊音或实音，听诊呼吸音减弱或消失。
影像学表现不同
肺水肿
胸部X线：早期可表现为肺门阴影增大模糊，肺纹理增多。随着病情进展，可出现蝶翼状阴影，即双肺门周围呈大片状模糊阴影，向肺野中部融合。
胸部CT：能更清晰地显示肺内的渗出情况，可见肺间质增厚，肺泡内有渗出物，表现为磨玻璃影或实变影等。
肺积水
胸部X线：少量胸腔积液时，表现为肋膈角变钝；中等量积液时，表现为胸腔下部均匀的致密影，上缘呈外高内低的弧形；大量积液时，患侧胸腔大部分呈致密影，纵隔向健侧移位。
胸部CT：可更准确地判断胸腔积液的量和位置，还能发现引起胸腔积液的原发病灶，如肺部的肿瘤结节等。
诊断方法有别
肺水肿
病史采集：详细询问患者有无心脏病史、肺部感染史、中毒史等。例如患者有冠心病病史多年，近期出现呼吸困难、咳嗽等症状，要考虑心源性肺水肿的可能。
体格检查：重点检查心脏体征，如心脏杂音、心率、心律等，同时检查肺部体征。
实验室检查：包括血常规、生化检查等，心源性肺水肿患者可能有脑钠肽（BNP）升高，非心源性肺水肿患者根据病因不同有相应的实验室指标变化，如感染性肺水肿可能有白细胞升高、C-反应蛋白升高等。
影像学检查：如胸部X线、CT等，辅助诊断。
肺积水
病史采集：了解患者有无结核病史、肿瘤病史、结缔组织病病史等。比如患者有肺结核病史，出现胸闷、胸痛等症状，要考虑结核性胸膜炎导致肺积水的可能。
体格检查：检查胸部体征，如上述的胸廓、气管、叩诊、听诊等情况。
实验室检查：包括胸腔积液常规、生化、细胞学检查等。结核性胸腔积液常规检查多为淋巴细胞增多，生化检查示腺苷脱氨酶（ADA）升高；肿瘤性胸腔积液细胞学检查可能找到肿瘤细胞。
影像学检查：胸部X线、CT等有助于明确胸腔积液的情况，还可通过超声引导下胸腔穿刺抽液进一步明确积液性质。
治疗原则区分
肺水肿
心源性肺水肿：
一般治疗：患者应取坐位或半卧位，双腿下垂，以减少回心血量，减轻心脏负担。
吸氧：给予高流量吸氧，必要时可给予呼吸机辅助通气，改善缺氧状况。
药物治疗：使用利尿剂，如呋塞米等，快速利尿，减少血容量；使用血管扩张剂，如硝酸甘油等，减轻心脏前后负荷；使用正性肌力药物，如多巴胺等，增强心肌收缩力。
非心源性肺水肿：
针对病因治疗：如感染性肺水肿需使用抗生素控制感染；中毒性肺水肿需尽快脱离中毒环境，使用解毒药物等。
对症支持治疗：保持呼吸道通畅，必要时进行气管插管等。
肺积水
结核性肺积水：主要是抗结核治疗，常用药物如异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等，遵循早期、规律、全程、适量、联合的原则。同时，少量胸腔积液一般可自行吸收，中等量及大量胸腔积液需进行胸腔穿刺抽液，以缓解症状，防止胸膜粘连。
肿瘤性肺积水：治疗原发病，如进行抗肿瘤治疗（手术、化疗、放疗等）。对于胸腔积液，可根据情况进行胸腔穿刺抽液、胸腔闭式引流，必要时向胸腔内注入化疗药物等控制积液生长。
结缔组织病相关肺积水：主要是治疗原发病，使用糖皮质激素、免疫抑制剂等药物控制结缔组织病病情，从而减少胸腔积液的产生。
陈延斌主任医师
苏州大学附属第一医院 呼吸与危重症医学科
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