2025-10-315204
急性肾炎有前驱感染史，表现为血尿、蛋白尿、水肿、高血压，实验室检查补体C3下降、ASO可能升高，病理为毛细血管内增生性肾小球肾炎；慢性肾炎病程超3个月，有蛋白尿、血尿、水肿、高血压，实验室检查有蛋白尿、血尿、肾功能异常，影像学及肾活检可辅助诊断，病理类型多样。
一、急性肾炎诊断标准
（一）临床表现
1.前驱感染史：发病前1-3周多有链球菌等感染前驱病史，如咽炎、扁桃体炎或皮肤感染等。儿童患者中皮肤感染相关的急性肾炎相对常见，而成人可能更常由咽部感染引起。
2.典型症状
血尿：几乎所有患者均有血尿，其中约40%-70%患者可出现肉眼血尿，尿色呈洗肉水样、浓茶色等。血尿可分为镜下血尿和肉眼血尿，镜下血尿是指尿沉渣镜检红细胞>3个/高倍视野。
蛋白尿：多数患者有轻至中度蛋白尿，一般尿蛋白定量在0.5-3.5g/d之间，但也有部分患者蛋白尿较轻微甚至无明显蛋白尿。
水肿：常为起病的初始症状，典型表现为晨起眼睑水肿，也可波及全身，严重时可出现胸腔积液、腹腔积液等。水肿的发生与肾小球滤过率下降，水钠潴留有关。儿童患者水肿相对更易出现且可能较明显。
高血压：约80%患者出现一过性高血压，多为轻至中度高血压，舒张压一般在90-110mmHg之间，收缩压可升高至140-160mmHg左右。血压升高与水钠潴留、血容量增加有关，利尿后血压可逐渐恢复正常。
（二）实验室检查
1.尿液检查
尿沉渣检查：除红细胞外，还可见白细胞、上皮细胞等增多，急性期可出现红细胞管型，这是急性肾炎的重要特征之一，对诊断有特异性，管型的出现提示肾小球有出血、渗出等炎症性改变。
尿蛋白定量：如前所述，多为轻至中度蛋白尿。
2.血清学检查
补体C3：发病初期血清补体C3下降，8周内逐渐恢复正常，此为急性肾炎的典型血清学变化。但少数非链球菌感染引起的急性肾炎补体C3降低可不明显或恢复正常时间延长。对于儿童患者，补体C3的动态变化监测尤为重要，因为儿童急性肾炎中链球菌感染相关的比例较高，补体C3的变化能辅助诊断和判断病情转归。
抗链球菌溶血素“O”（ASO）：若患者有链球菌前驱感染，ASO可升高，提示近期有链球菌感染，但ASO升高程度与肾炎严重程度无关。
（三）肾活检病理检查
一般在临床诊断不明确时考虑肾活检，病理表现为毛细血管内增生性肾小球肾炎，光镜下可见肾小球细胞增生，以系膜细胞和内皮细胞增生为主，急性期可见中性粒细胞和单核细胞浸润；免疫荧光检查可见IgG及C3呈颗粒状沿毛细血管壁和系膜区沉积；电镜下可见上皮下有驼峰状电子致密物沉积。
二、慢性肾炎诊断标准
（一）临床表现
1.病史：病情迁延，病程一般超过3个月。可由急性肾炎迁延不愈发展而来，但多数患者起病时即呈慢性过程。
2.症状
蛋白尿、血尿：蛋白尿和血尿是慢性肾炎的基本临床表现，蛋白尿一般为轻至中度，血尿可为镜下血尿或肉眼血尿，肉眼血尿发作时可类似急性肾炎的肉眼血尿表现。
水肿：可轻可重，轻者仅表现为眼睑、下肢轻度水肿，重者可出现全身水肿。水肿与蛋白尿导致的低蛋白血症以及水钠潴留等因素有关。
高血压：多数患者有不同程度的高血压，血压可呈持续性升高，也可在病程中波动，高血压的存在会加重肾功能损害，儿童患者若合并高血压需密切监测，因为长期高血压可能影响儿童的生长发育。
（二）实验室检查
1.尿液检查
蛋白尿：尿蛋白定量持续在1-3g/d左右，也有部分患者蛋白尿较多。
血尿：镜下血尿持续存在，或间断出现肉眼血尿。
尿沉渣检查：除红细胞外，可伴有不同程度的白细胞、管型等。如可见颗粒管型、透明管型等，若出现较多的蜡样管型提示肾功能损害较严重。
2.肾功能检查
肾小球滤过率（GFR）：早期GFR可正常或轻度下降，随着病情进展，GFR逐渐下降，血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）可升高。儿童患者由于处于生长发育阶段，肾功能的评估需结合年龄相关的正常参考值范围，与成人的正常参考值不同，需特别注意儿童的正常GFR范围以及血肌酐的正常水平与成人有差异。
肾小管功能检查：可出现肾小管浓缩功能减退，表现为夜尿增多等；也可出现肾小管重吸收功能障碍，如尿β-微球蛋白升高等。
（三）影像学检查
1.超声检查：双肾可表现为双肾体积正常或缩小，皮质回声增强等改变，有助于了解肾脏的形态结构，排除其他肾脏结构性疾病。儿童患者进行超声检查时要注意操作的规范性，避免对儿童造成不必要的辐射影响，同时要结合儿童的肾脏发育情况进行判断。
2.肾活检病理检查：是诊断慢性肾炎的重要依据，病理类型多样，常见的有系膜增生性肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎、膜性肾病及局灶节段性肾小球硬化等。不同病理类型的慢性肾炎在病理表现上有各自特点，通过肾活检可以明确病理类型，对判断预后和指导治疗有重要意义。例如系膜增生性肾小球肾炎相对预后较好，而系膜毛细血管性肾小球肾炎等病理类型预后相对较差。
张昱主任医师
中国中医科学院西苑医院 肾病科
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