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慢性肾炎病因复杂，多数由免疫介导炎症反应引起，包括原发性肾小球疾病迁延不愈、遗传因素及感染因素等；诊断需综合临床表现（有蛋白尿、血尿、水肿、高血压等症状及相应体征）、实验室检查（尿常规、24小时尿蛋白定量、肾功能检查、血清补体等）和影像学检查（B超、肾活检病理检查等），并注意与其他肾脏疾病鉴别，同时考虑患者不同情况及生活方式对病情的影响。
一、慢性肾炎的病因
慢性肾炎的病因较为复杂，多数情况是由免疫介导的炎症反应所引起，其具体病因主要如下：
原发性肾小球疾病迁延不愈：原本患有原发性肾小球疾病，如系膜增生性肾小球肾炎、膜性肾病等，如果病情没有得到有效控制，疾病迁延不愈，就可能逐渐发展为慢性肾炎。例如，系膜增生性肾小球肾炎患者，肾小球系膜细胞和基质呈弥漫性增生，若病情持续进展，就有可能演变成慢性肾炎。
遗传因素：部分慢性肾炎具有一定的遗传倾向。比如，一些遗传性肾小球疾病，如Alport综合征，是由于编码胶原蛋白的基因发生突变导致的，患者多在青少年时期起病，逐渐出现蛋白尿、血尿等表现，最终发展为慢性肾炎。但遗传因素导致的慢性肾炎相对较少见。
感染因素：某些细菌、病毒等感染可能诱发慢性肾炎。例如，链球菌感染后引起的急性肾炎，如果急性期治疗不彻底，病情迁延，少数患者可能发展为慢性肾炎。一般认为，链球菌感染后，机体产生免疫反应，形成免疫复合物，沉积在肾小球导致炎症损伤，若免疫反应持续存在，就可能转变为慢性肾炎。
二、慢性肾炎的诊断
（一）临床表现
症状
蛋白尿：患者尿液中可出现蛋白质，表现为尿液泡沫增多且不易消散。一般来说，24小时尿蛋白定量多在1-3g之间，但病情严重程度不同，尿蛋白量也会有差异。例如，一些病情较轻的患者，24小时尿蛋白定量可能在1g左右，而病情较重者可能超过3g。
血尿：可表现为镜下血尿或肉眼血尿。镜下血尿需要通过显微镜检查尿液才能发现红细胞增多；肉眼血尿时尿液呈洗肉水样或血色。血尿的产生是由于肾小球基底膜受损，红细胞漏出所致。
水肿：多从眼睑、颜面开始，逐渐发展至下肢及全身。水肿的发生与肾小球滤过率下降、水钠潴留等因素有关。例如，肾小球滤过率降低，导致水钠排出减少，体内水钠潴留，就会引起水肿。一般轻度水肿可能仅表现为晨起眼睑浮肿，严重时可出现全身性水肿。
高血压：部分患者会出现高血压，血压可呈轻度或中度升高。高血压的发生与水钠潴留、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活等因素有关。例如，肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活后，会导致血管收缩，血压升高。
体征
除了上述水肿表现外，严重水肿患者可能有腹水、胸腔积液等体征。例如，大量腹水时腹部膨隆，叩诊有移动性浊音；胸腔积液时可出现呼吸困难、患侧呼吸音减弱等表现。
（二）实验室检查
尿常规：是诊断慢性肾炎的重要初步检查方法。除了能发现蛋白尿、血尿外，还可观察到管型，如红细胞管型、颗粒管型等。红细胞管型的出现提示肾小球源性血尿，对慢性肾炎的诊断有一定特异性；颗粒管型则多见于肾小球疾病。
24小时尿蛋白定量：准确测量24小时尿液中蛋白质的含量，有助于评估蛋白尿的程度。一般来说，24小时尿蛋白定量在0.5-3.5g之间提示有蛋白尿存在，定量越高，提示肾脏损伤可能越严重。
肾功能检查
血肌酐：血肌酐是反映肾小球滤过功能的重要指标。早期慢性肾炎患者血肌酐可能正常或轻度升高，随着病情进展，肾小球滤过率下降，血肌酐会逐渐升高。例如，当肾小球滤过率下降至正常的50%左右时，血肌酐可开始升高。
尿素氮：尿素氮水平也与肾功能相关，但其易受饮食等因素影响。在慢性肾炎早期，尿素氮可能正常，随着病情发展，当肾小球滤过率明显下降时，尿素氮会升高。
估算肾小球滤过率（eGFR）：通过公式计算eGFR，能更准确地评估肾小球滤过功能。eGFR下降提示肾小球滤过功能受损，可用于判断慢性肾炎的病情分期。
血清补体：部分患者血清补体C3可能降低，如在链球菌感染后引起的急性肾炎迁延所致的慢性肾炎中，补体C3可呈阶段性降低。
（三）影像学检查
B超检查：可观察肾脏的大小、形态等。早期慢性肾炎患者肾脏大小可能正常或轻度缩小，晚期患者肾脏体积多缩小，皮质变薄。通过B超检查还可排除其他肾脏器质性疾病，如肾脏肿瘤、肾结石等。
肾活检病理检查：这是明确慢性肾炎病理类型的重要检查方法。通过肾穿刺获取肾脏组织进行病理检查，可明确是哪种病理类型的肾小球疾病，如系膜增生性肾小球肾炎、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化等，对制定治疗方案和判断预后有重要意义。例如，膜性肾病的病理表现为肾小球毛细血管壁弥漫性增厚，免疫荧光可见IgG和C3呈颗粒样沉积于肾小球基底膜；系膜增生性肾小球肾炎则表现为肾小球系膜细胞和基质弥漫性增生等。
在诊断慢性肾炎时，需要综合患者的临床表现、实验室检查和影像学检查等多方面的结果进行判断，同时要注意与其他肾脏疾病相鉴别，如继发性肾小球疾病（如狼疮性肾炎、糖尿病肾病等）、遗传性肾病等。对于不同年龄、性别的患者，慢性肾炎的表现可能会有一定差异，例如女性患者在妊娠等特殊生理状态下可能会影响慢性肾炎的病情观察，需要特别注意；儿童患者慢性肾炎的表现可能相对不典型，诊断时更需谨慎全面。生活方式方面，长期劳累、感染等因素可能会加重慢性肾炎的病情，因此在诊断过程中也需要了解患者的生活方式情况。
陈崴主任医师
中山大学附属第一医院 肾内科
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