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心肌缺血是心脏血液灌注减少致供氧及能量代谢异常的病理状态，病因包括冠状动脉粥样硬化、痉挛及其他疾病等，临床表现有典型心绞痛、心肌梗死及不典型症状，诊断方法有心电图、负荷试验、冠状动脉造影、心脏超声等，治疗原则为改善供血、控制危险因素、抗血小板及对严重病变介入或手术治疗，不同特殊人群有相应注意事项。
一、心肌缺血的定义
心肌缺血是指心脏的血液灌注减少，导致心脏的供氧减少，心肌能量代谢不正常，不能支持心脏正常工作的一种病理状态。心脏活动所需要的能量几乎完全靠有氧代谢提供，所以即便在安静的时候，心肌的血氧摄取率也很高（约为70%），正常情况下，机体可通过自身调节，促使血液供需相对恒定，保证心脏正常工作。当某种原因导致心肌血液供需失衡，就构成了心肌缺血。
二、心肌缺血的病因
1.冠状动脉粥样硬化：这是最常见的病因。冠状动脉粥样硬化会使血管腔狭窄或阻塞，从而减少心肌的血液供应。随着年龄增长，尤其是40岁以上人群，冠状动脉粥样硬化的发生率逐渐增加，男性相对女性而言，在中年时期更易发生冠状动脉粥样硬化相关的心肌缺血情况，这可能与男性的生活方式（如更多吸烟、饮酒、高脂高糖饮食等）及激素水平等因素有关。长期高脂饮食、缺乏运动、高血压、糖尿病等生活方式及基础疾病也会加速冠状动脉粥样硬化的进程。
2.冠状动脉痉挛：冠状动脉痉挛可引起冠状动脉的收缩，导致血管狭窄，心肌供血减少。某些因素可诱发冠状动脉痉挛，如大量吸烟、过度劳累、情绪剧烈波动等，青年人群中因冠状动脉痉挛导致心肌缺血的情况也时有发生，部分女性在月经周期等特殊时期也可能出现冠状动脉痉挛相关的心肌缺血。
3.其他病因：如贫血、心肌病、心脏瓣膜病、心律失常等也可能影响心肌的血液供应，导致心肌缺血。严重贫血时，血液携氧能力下降，即使冠状动脉正常，也会因全身氧供不足而引起心肌缺血；扩张型心肌病患者心肌结构和功能异常，会影响心肌的血液灌注。
三、心肌缺血的临床表现
1.典型症状
心绞痛：最为常见，典型的心绞痛表现为胸骨后或心前区压榨性、闷痛或紧缩感，可向左肩、左臂内侧、无名指和小指放射，一般持续3-5分钟，可因体力劳动、情绪激动、饱食、寒冷等因素诱发，休息或含服硝酸甘油后可缓解。例如，一位50岁长期吸烟、有高血压病史的男性，在快走后出现胸骨后闷痛，休息5分钟后缓解，很可能是心肌缺血引起的心绞痛。
心肌梗死：疼痛程度更剧烈，持续时间更长，可达数十分钟甚至数小时，休息和含服硝酸甘油不能缓解，可伴有大汗、恶心、呕吐、呼吸困难等症状，严重者可出现休克、心律失常、心力衰竭等并发症。
2.不典型症状
部分患者尤其是老年人、糖尿病患者等，可能没有典型的胸痛表现，而是表现为呼吸困难、乏力、上腹部不适、牙痛、颈部紧缩感等，容易被忽视或误诊。比如一位70岁的糖尿病患者，仅表现为乏力、气短，家人未重视，后来病情加重才就医，发现是心肌缺血导致的心力衰竭早期表现。
四、心肌缺血的诊断方法
1.心电图检查：是诊断心肌缺血最常用的方法之一。静息心电图可能在心肌缺血发作时出现ST段压低、T波倒置等改变；动态心电图（Holter）可以连续记录24小时或更长时间的心电图，有助于发现ST-T改变和心律失常与心肌缺血的关系。例如，通过动态心电图发现患者在活动时出现ST段压低，休息后恢复，对心肌缺血的诊断有重要意义。
2.负荷试验
运动负荷试验：让患者在运动平板上运动，增加心脏负荷，观察心电图变化，若运动中出现ST段压低等心肌缺血表现，则为阳性，提示可能存在心肌缺血。适用于病情稳定的患者，但对于急性心肌梗死、严重心律失常等患者禁忌。
药物负荷试验：对于不能运动的患者，可使用药物（如多巴酚丁胺等）诱发心肌缺血，观察心电图变化。
3.冠状动脉造影：是诊断心肌缺血的“金标准”。可以直接观察冠状动脉血管的形态，明确冠状动脉是否存在狭窄、狭窄的部位、程度等情况。例如，通过冠状动脉造影发现冠状动脉某一支血管狭窄超过70%，则通常需要考虑进行介入治疗等干预措施。
4.心脏超声检查：可以评估心脏的结构和功能，部分心肌缺血患者在发作时可能出现节段性室壁运动异常，如室壁运动减弱、不协调等，有助于心肌缺血的诊断及病情评估。
五、心肌缺血的治疗原则及相关注意事项
1.治疗原则
改善心肌供血：使用硝酸酯类药物（如硝酸甘油等，仅提及药物名称）扩张冠状动脉，增加心肌供血；β受体阻滞剂（如美托洛尔等）减慢心率，降低心肌耗氧量，改善心肌缺血。
控制危险因素：对于有高血压的患者，要积极控制血压；糖尿病患者要控制血糖；高脂血症患者要调节血脂，通过饮食控制、运动及必要时使用降脂药物等使血脂达标。
抗血小板治疗：使用阿司匹林等抗血小板药物，防止血栓形成，减少心肌梗死等严重并发症的发生风险。
严重病变的介入治疗或外科手术治疗：对于冠状动脉严重狭窄的患者，可根据情况选择冠状动脉介入治疗（如冠状动脉支架植入术）或冠状动脉旁路移植术（搭桥手术），改善心肌供血。
2.特殊人群注意事项
老年人：老年人心肌缺血时临床表现可能不典型，诊断时需更仔细排查，治疗时要考虑老年人肝肾功能减退等因素，药物选择和剂量调整要更加谨慎，密切观察药物不良反应。例如，老年人使用硝酸酯类药物时要注意防止低血压的发生。
糖尿病患者：心肌缺血合并糖尿病时，血糖控制尤为重要，因为高血糖会加重心肌缺血的损伤，同时在治疗心肌缺血的药物选择上要考虑对血糖等代谢指标的影响，如某些β受体阻滞剂可能掩盖低血糖症状，需特别注意。
女性：女性心肌缺血的临床表现可能与男性有所不同，诊断和治疗时要考虑女性的生理特点，如更年期女性激素变化等对心血管系统的影响，在药物选择上可能需要更加个体化。
儿童及青少年：儿童及青少年心肌缺血相对少见，但也可因先天性心脏病、心肌病等原因引起，诊断时要通过详细的病史询问、全面的检查（如心脏超声、冠状动脉造影等，根据具体情况）来明确病因，治疗时要遵循儿科安全护理原则，优先考虑非药物干预，谨慎使用可能对儿童生长发育有影响的药物。
方媛副主任医师
西安交通大学第一附属医院 心血管内科
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