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继发性高血压诊断需综合病史采集、体格检查、实验室检查、影像学检查及特殊检查等多方面信息，包括询问一般情况、血压相关表现，测量血压、听诊腹部血管杂音等体格检查，进行血液、尿液等实验室检查，超声、CT、MRI等影像学检查及肾动脉造影、动态血压监测等特殊检查，全面系统评估以明确病因并制定针对性治疗方案。
一、病史采集
1.一般情况
年龄与性别：不同年龄段和性别的继发性高血压病因有所差异。例如，青少年继发性高血压常见于先天性心血管疾病、肾小球肾炎等；而原发性醛固酮增多症在女性中的发病率相对较高。对于儿童，要询问母亲孕期情况、出生时是否有窒息等病史。
家族史：询问家族中是否有高血压、肾脏疾病等相关疾病的家族史，某些遗传性疾病如遗传性高血压、多囊肾等具有家族聚集性。
生活方式：了解患者的饮食情况，是否高盐饮食，因为高盐饮食与原发性醛固酮增多症等疾病相关；是否吸烟、饮酒，吸烟和过量饮酒可能与某些继发性高血压的发生有关。
既往病史：详细询问患者既往是否有肾脏疾病（如肾小球肾炎、肾盂肾炎等）、内分泌疾病（如甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤等）、心血管疾病（如主动脉缩窄等）病史。例如，患有肾小球肾炎的患者发生继发性高血压的风险较高，因为肾脏疾病可导致肾性高血压。
2.血压相关表现
血压升高的程度及变化情况：询问血压升高的具体数值，是突然升高还是缓慢升高，血压波动情况等。如果血压突然显著升高，要考虑嗜铬细胞瘤等疾病的可能，因为嗜铬细胞瘤可导致阵发性或持续性血压急剧升高。
伴随症状：是否伴有头痛、头晕、心悸、多汗、面色苍白等症状。嗜铬细胞瘤患者常伴有头痛、心悸、多汗三联征；原发性醛固酮增多症患者除了高血压外，还可能伴有肌无力、周期性瘫痪等症状；肾血管性高血压患者可能伴有腹部血管杂音等。
二、体格检查
1.血压测量
双侧上肢及下肢血压测量：继发性高血压中主动脉缩窄患者可出现上肢血压升高，下肢血压降低，上下肢血压差增大；多发性大动脉炎累及主动脉及其分支时，可出现患肢血压降低或测不出等情况。所以要常规测量双侧上肢及下肢血压，对比血压差异。
2.腹部检查
听诊腹部血管杂音：肾血管性高血压患者可在腹部脐周、腰背部听到血管杂音，这是由于肾动脉狭窄，血流加速产生杂音。
触诊肾脏：多囊肾患者可触及双侧肾脏增大，质地较硬；肾盂积水患者可触及肾脏肿大，有囊性感等。
3.其他体征
甲状腺检查：甲状腺功能亢进患者可出现甲状腺肿大、质地柔软、可触及震颤及闻及血管杂音等表现。
皮肤表现：库欣综合征患者可出现满月脸、水牛背、皮肤紫纹等典型的皮肤改变。
三、实验室检查
1.血液检查
肾功能相关指标：包括血肌酐、尿素氮、尿酸等。肾实质性高血压患者常伴有肾功能损害，血肌酐、尿素氮升高；尿酸升高可见于原发性醛固酮增多症、肾性高血压等情况。
电解质：检测血钾、血钠等。原发性醛固酮增多症患者常有血钾降低、血钠升高；嗜铬细胞瘤患者一般血钾正常，但少数可出现低钾血症。
内分泌激素测定：
肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）相关指标：原发性醛固酮增多症患者血浆醛固酮升高，肾素-血管紧张素降低；肾血管性高血压患者肾素水平可升高。
儿茶酚胺及其代谢产物：嗜铬细胞瘤患者尿儿茶酚胺及其代谢产物（如香草扁桃酸VMA）升高，血浆游离甲氧基肾上腺素和甲氧基去甲肾上腺素也可升高。
皮质醇：库欣综合征患者24小时尿游离皮质醇升高，血皮质醇昼夜节律消失。
甲状腺功能指标：甲状腺功能亢进患者血清甲状腺激素（T3、T4）升高，促甲状腺激素（TSH）降低。
2.尿液检查
尿常规：观察尿蛋白、红细胞、白细胞等情况。肾实质性高血压患者尿常规可出现蛋白尿、血尿等；尿路感染患者尿常规可见白细胞增多等。
24小时尿蛋白定量：对于肾实质性高血压患者，可了解尿蛋白排泄情况，评估肾脏损害程度。
尿儿茶酚胺及其代谢产物：嗜铬细胞瘤患者24小时尿儿茶酚胺及其代谢产物升高。
四、影像学检查
1.超声检查
肾脏超声：可了解肾脏的大小、形态、结构，有无肾盂积水、多囊肾、肾肿瘤等情况。例如，多囊肾患者肾脏超声可见多个囊性无回声区；肾肿瘤患者可发现肾脏占位性病变。
肾上腺超声：有助于发现肾上腺肿瘤，如嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质腺瘤等。肾上腺嗜铬细胞瘤超声表现为肾上腺区圆形或椭圆形肿块，边界清晰，内部呈低回声或混合回声。
2.CT检查
腹部CT：可清晰显示肾脏、肾上腺、腹主动脉等结构。肾血管性高血压患者通过CT血管造影（CTA）可发现肾动脉狭窄的部位、程度等；肾上腺CT有助于发现肾上腺肿瘤，如库欣综合征患者的肾上腺皮质增生或肿瘤等。
头部CT：对于某些继发性高血压，如嗜铬细胞瘤脑转移等情况，头部CT可协助诊断。
3.磁共振成像（MRI）
磁共振血管造影（MRA）：对于肾动脉狭窄的诊断有较高价值，尤其是对肾功能不全的患者，避免了碘对比剂的肾毒性。MRA可清晰显示肾动脉的形态、狭窄部位等。
肾上腺MRI：对肾上腺疾病的诊断，如嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症等，具有较高的准确性，能提供更多的组织学信息。
五、特殊检查
1.肾动脉造影
是诊断肾血管性高血压的“金标准”。通过经皮穿刺股动脉将导管插入肾动脉，注入造影剂，可明确肾动脉狭窄的部位、程度、范围及侧支循环情况等。但该检查为有创检查，有一定的并发症风险，如穿刺部位出血、血管痉挛、对比剂过敏等。
2.动态血压监测
对于一些血压波动较大的患者，动态血压监测有助于了解血压的昼夜节律变化。例如，嗜铬细胞瘤患者的血压可呈阵发性升高，动态血压监测可捕捉到这些异常的血压波动情况；原发性醛固酮增多症患者的血压也可能有一定的波动特点。通过动态血压监测还可以评估降压治疗的效果等。
总之，继发性高血压的诊断需要综合病史采集、体格检查、实验室检查、影像学检查等多方面的信息，通过全面、系统的评估来明确病因，从而进行针对性的治疗。在整个诊断过程中，要充分考虑患者的年龄、性别、生活方式、既往病史等因素对继发性高血压诊断的影响，以确保准确诊断并制定合理的治疗方案。
李建华副主任医师
复旦大学附属中山医院 心内科
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