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急性肾炎以急性肾炎综合征为主要表现，常由β-溶血性链球菌感染引起，多数数月内自愈，少数可转为慢性；慢性肾炎以蛋白尿、血尿等为基本表现，多数病因不明，病情迁延可发展为慢性肾衰竭，治疗上急性肾炎需一般治疗、治感染灶、对症治疗，慢性肾炎需控血压尿蛋白、限蛋白磷入量等，两者预后不同。
一、定义与病因
急性肾炎
定义：急性肾小球肾炎简称急性肾炎，是以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组疾病。
病因：常因β-溶血性链球菌“致肾炎菌株”（常见为A组12型等）感染所致，多见于儿童及青少年，男性多于女性。感染后可通过免疫复合物沉积于肾小球致病，也可通过原位免疫复合物形成致病。
慢性肾炎
定义：慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，系指蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，起病方式各有不同，病情迁延，病变缓慢进展，可有不同程度的肾功能减退，最终将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球病。
病因：仅有少数慢性肾炎是由急性肾炎发展所致（直接迁延或临床痊愈若干年后再现），大部分慢性肾炎的病因尚不明确，起始因素多为免疫介导炎症。另外，非免疫、非炎症因素也参与其中，如高血压导致肾小球高滤过，大量蛋白尿造成肾小球高滤过等，这些非免疫、非炎症因素在慢性肾炎的发生发展过程中起到重要作用，各年龄均可发病，男性多见。
二、临床表现
急性肾炎
典型表现：起病较急，病情轻重不一，轻者呈亚临床型（仅有尿常规及血清补体C3异常），重者可发生急性肾衰竭。本病大多有前驱感染，通常于前驱感染后1-3周起病。患者可出现血尿，常为首发症状，几乎所有患者均有肾小球源性血尿，约40%患者可有肉眼血尿，可伴有轻、中度蛋白尿，少数患者可呈肾病综合征范围的大量蛋白尿。患者可有水肿，早期多为晨起眼睑水肿，少数患者可出现全身性重度水肿。高血压也较为常见，约80%患者出现一过性轻、中度高血压，常与水钠潴留有关，利尿后血压可逐渐恢复正常。此外，患者起病初期血肌酐可轻度升高，表现为一过性肾功能损害。
慢性肾炎
表现多样：主要表现为蛋白尿、血尿、高血压、水肿，病情时轻时重、迁延不愈，渐进性发展为慢性肾衰竭。蛋白尿是慢性肾炎必有的表现，尿蛋白量常在1-3g/d；血尿多为镜下血尿，也可出现肉眼血尿；高血压可为轻度，也可为中度，部分患者以高血压为突出表现；水肿时有时无，一般不严重。随着病情进展，患者肾功能逐渐减退，可出现肾功能不全的一系列表现，如贫血、电解质紊乱、代谢性酸中毒等。
三、实验室检查
急性肾炎
尿常规：尿蛋白多为（+）-（++），尿沉渣镜检可见多形性红细胞为主的血尿，可见红细胞管型，可见肾小管上皮细胞、白细胞、透明和颗粒管型。
血清补体：血清补体C3下降，于8周内渐恢复正常，是急性肾炎的重要特征。
抗链球菌溶血素“O”（ASO）：可升高，提示近期有链球菌感染史。
肾功能：可有一过性肾小球滤过率下降、血肌酐升高。
慢性肾炎
尿常规：尿蛋白阳性，多为（+）-（+++），尿沉渣可见红细胞，也可见管型，以蛋白尿为主要表现的患者，尿红细胞较少，以血尿为主要表现的患者，可有较多的变形红细胞。
肾功能：早期肾功能可正常或轻度受损（肌酐清除率下降、血肌酐轻度升高），随着病情进展，肾功能逐渐恶化，血肌酐升高、尿素氮升高，肾小球滤过率下降。
血清补体：多数患者血清补体正常，疾病活动期少数患者补体可降低，但一般于4-8周恢复正常，可与急性肾炎相鉴别。
四、治疗原则
急性肾炎
一般治疗：急性期应卧床休息，待肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常后逐步增加活动量。宜给予低盐（每日3g以下）饮食，肾功能正常者不需限制蛋白质入量，但氮质血症时应限制蛋白质摄入，并以优质动物蛋白为主。
治疗感染灶：以往主张病初注射青霉素10-14天（过敏者可用大环内酯类抗生素），但其必要性现有争议。反复发作的慢性扁桃体炎，待病情稳定后（尿蛋白少于（+），尿沉渣红细胞少于10个/高倍视野）可考虑做扁桃体摘除，术前、术后两周需注射青霉素。
对症治疗：利尿治疗可选用噻嗪类利尿剂，如氢氯噻嗪等，利尿后高血压控制仍不满意时，可加用钙通道阻滞剂，如氨氯地平等；降压治疗可选用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），如贝那普利、氯沙坦等，不仅可降低血压，还可减少尿蛋白和延缓肾功能恶化；对于发生急性肾衰竭且有透析指征的患者，应及时给予透析治疗，以帮助患者渡过急性期。
慢性肾炎
积极控制高血压和减少尿蛋白：高血压和尿蛋白是加速肾小球硬化、促进肾功能恶化的重要因素，因此积极控制高血压和减少尿蛋白是两个重要的环节。降压目标：力争把血压控制在理想水平，即蛋白尿≥1g/d时，血压应控制在125/75mmHg以下；蛋白尿<1g/d时，血压控制可放宽到130/80mmHg以下。选择能延缓肾功能恶化、具有肾保护作用的降压药物。ACEI或ARB除具有降低血压作用外，还有减少尿蛋白和延缓肾功能恶化的肾保护作用，应作为慢性肾炎患者控制高血压和（或）减少尿蛋白的首选药物。通常需要联合使用其他降压药物，如钙通道阻滞剂等，血压控制不达标的患者可选用不同作用机制的降压药物联合应用。
限制食物中蛋白及磷入量：肾功能不全患者应限制蛋白及磷的入量，予以优质低蛋白饮食，同时加用α-酮酸制剂。
避免加重肾损害的因素：避免感染、劳累、妊娠及肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素等）等加重肾损害的因素。
延缓肾功能恶化和防治慢性肾衰竭：当慢性肾炎患者肾功能进展至慢性肾衰竭阶段时，应按慢性肾衰竭的治疗原则处理，包括饮食治疗、并发症的防治等，如出现严重高钾血症、严重代谢性酸中毒等情况时，可能需要透析治疗。
五、预后
急性肾炎
大多数患者预后良好，常可在数月内临床自愈。一般认为老年患者预后相对较差；散发者较流行者预后可能差；肾组织增生病变重，伴有较多新月体形成者预后差。约1%-2%患者可因急性肾衰竭救治不当而死亡，少数患者可遗留尿异常和（或）高血压而转为慢性。
慢性肾炎
病情迁延，病变均为缓慢进展，最终将发展为慢性肾衰竭。其进展速度个体差异很大，病理类型是重要因素，但也与是否重视保护肾脏、治疗是否恰当及是否避免加重肾损害的因素等有关。
刘文军主任医师
中国中医科学院广安门医院 肾内科
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