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急性肾功能衰竭是短时间内肾脏突然失去正常功能的临床综合征，病因分为肾前性、肾性、肾后性因素，临床表现有少尿或无尿期、多尿期、恢复期，诊断通过病史采集、体格检查、实验室及影像学检查，治疗需去除病因、维持内环境稳定、必要时肾脏替代治疗，不同年龄患者因生理特点不同治疗需针对性调整。
一、定义
急性肾功能衰竭是一种由多种病因引起的临床综合征，指肾脏在短时间内（通常数小时至数周）突然失去正常功能，不能有效过滤血液，导致体内代谢废物蓄积、水电解质和酸碱平衡紊乱以及肾小球滤过率（GFR）急剧下降的情况。
二、病因分类
（一）肾前性因素
多与有效血容量不足、心输出量减少等有关。例如，大量失血（如外伤、消化道大出血等）、严重脱水（如剧烈呕吐、腹泻、大面积烧伤导致大量体液丢失）、心力衰竭（如心肌梗死、心肌病等引起心脏泵血功能障碍，使肾脏灌注不足）等情况都可能导致肾前性急性肾功能衰竭。年龄较大的人群由于身体机能相对较弱，对血容量变化的耐受能力较差，更容易因血容量不足引发该情况；女性在生理期等特殊时期若不注意补水，也可能增加肾前性急性肾功能衰竭风险。
（二）肾性因素
1.肾小球疾病：如急进性肾小球肾炎，发病较急，病情进展快，可在短时间内出现肾小球滤过功能急剧下降。各年龄段均可发病，但不同年龄组的具体病因可能有所差异，儿童可能与感染后免疫反应相关，成人则可能有多种自身免疫性因素参与。
2.肾小管间质疾病：药物毒性是常见原因之一，某些抗生素（如氨基糖苷类抗生素）、造影剂等可损伤肾小管。长期使用某些药物的人群，如老年人因患有多种慢性疾病长期用药，发生肾性急性肾功能衰竭的风险相对较高；儿童若因疾病使用了具有肾毒性的药物，也需密切监测肾功能。
3.肾血管性疾病：肾动脉栓塞或血栓形成、肾静脉血栓形成等可导致肾脏血液供应障碍。老年人动脉粥样硬化发生率高，更容易出现肾血管性疾病相关的急性肾功能衰竭；有血液高凝状态基础疾病的人群，如肾病综合征患者，发生肾静脉血栓的风险增加，进而引发肾性急性肾功能衰竭。
（三）肾后性因素
主要是尿路梗阻引起，如尿路结石、前列腺增生、肿瘤压迫输尿管等，导致尿液排出受阻，肾盂内压力增高，影响肾小球滤过和肾脏正常功能。老年人前列腺增生发病率较高，是肾后性急性肾功能衰竭的常见原因之一；儿童尿路结石相对少见，但如果存在先天性尿路畸形等情况，也可能引发尿路梗阻导致肾后性急性肾功能衰竭。
三、临床表现
（一）少尿或无尿期
尿量明显减少，24小时尿量少于400ml为少尿，少于100ml为无尿。此期还会出现代谢废物潴留，表现为血肌酐、尿素氮迅速升高；水电解质紊乱，如高钾血症（可引起心律失常，严重时危及生命）、低钠血症（导致乏力、恶心等）、高磷血症、低钙血症等；酸碱平衡失调，常见代谢性酸中毒，出现深大呼吸等表现。各年龄段患者在少尿或无尿期都可能出现这些表现，但不同年龄组的应对和处理需考虑其生理特点，如儿童的体液调节能力相对较弱，电解质紊乱可能发展更迅速。
（二）多尿期
尿量逐渐增多，由少尿期的尿量逐渐过渡到24小时尿量超过400ml进入多尿期。此期由于大量尿液排出，可能会出现低血钾、低血钠等电解质紊乱情况，同时代谢废物仍在持续排出过程中，患者仍可能有乏力等不适。老年人在多尿期容易出现脱水和电解质紊乱，需密切监测补液量和电解质水平；儿童多尿期要注意保证足够的营养摄入和水电解质平衡。
（三）恢复期
肾功能逐渐恢复，尿量恢复正常，血肌酐、尿素氮逐渐降至正常范围，部分患者的肾功能可完全恢复，但也有部分患者会遗留不同程度的慢性肾功能损害。不同年龄患者的恢复速度和预后有所不同，年轻人恢复相对较好，老年人恢复能力较弱，可能遗留更多问题。
四、诊断方法
（一）病史采集
详细询问患者的病史，包括近期是否有失血、脱水、感染、用药史、尿路梗阻相关疾病等情况。对于儿童患者，要询问母亲孕期情况、出生时是否有窒息等情况，了解可能影响肾脏发育或功能的因素；对于老年人，要了解既往慢性疾病史及用药史等。
（二）体格检查
检查生命体征，如血压、心率等，查看是否有脱水体征（如皮肤弹性差、眼窝凹陷等）、水肿情况等。儿童体格检查要注意观察精神状态、营养发育情况等；老年人要注意检查心脏、腹部等情况，判断是否存在心功能不全或尿路梗阻相关体征。
（三）实验室检查
1.肾功能指标：血肌酐、尿素氮升高是重要指标，血肌酐在血容量不足等肾前性因素时可能轻度升高，而肾性因素导致的急性肾功能衰竭时血肌酐升高更为明显且进展迅速。不同年龄人群的血肌酐正常参考值范围不同，儿童的血肌酐正常范围低于成人，需根据相应年龄段参考值判断。
2.电解质检查：监测血钾、钠、磷、钙等电解质水平，及时发现电解质紊乱情况。老年人和儿童的电解质调节能力较弱，更需密切关注电解质变化。
3.尿常规检查：可发现蛋白尿、血尿、管型尿等异常，有助于判断肾脏受损部位和原因。
（四）影像学检查
1.超声检查：能了解肾脏大小、形态、肾盂有无积水等情况，对于肾后性急性肾功能衰竭的诊断有重要价值。儿童进行超声检查时要注意合理控制检查操作，避免不必要的辐射；老年人若有金属假牙等情况要提前告知医生，以便选择合适的检查方式。
2.CT或MRI检查：对于诊断肾血管性疾病、肾脏实质病变等有帮助，可更清晰地显示肾脏结构异常情况。
五、治疗原则
（一）去除病因
积极治疗引起急性肾功能衰竭的原发病因，如控制出血、补充血容量纠正肾前性因素；停用肾毒性药物、治疗肾小球肾炎等肾性因素；解除尿路梗阻治疗肾后性因素。不同年龄患者的病因不同，治疗方法也需针对性调整，儿童要谨慎选择可能影响生长发育的治疗措施，老年人要考虑其肝肾功能减退等情况调整治疗方案。
（二）维持内环境稳定
1.纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱：根据患者的具体情况补充水分或电解质，纠正高钾血症（可采用钙剂对抗、碳酸氢钠纠正酸中毒促进钾进入细胞内、使用葡萄糖胰岛素促进钾转移等方法）、低钠血症等。儿童和老年人在纠正过程中要精确计算补液量和电解质补充量，避免过量或不足导致新的电解质紊乱。
2.控制代谢废物潴留：通过限制蛋白质摄入、使用肠道吸附剂（如药用炭）等减少含氮代谢废物产生，必要时可进行血液净化治疗（如血液透析、腹膜透析等）清除体内代谢废物。血液净化治疗在儿童和老年人中的操作需更加谨慎，要考虑其血管条件、机体耐受性等因素。
（三）肾脏替代治疗
当患者出现严重高钾血症、严重代谢性酸中毒、容量负荷过重且对利尿剂治疗无效等情况时，需及时进行肾脏替代治疗。儿童进行肾脏替代治疗时要选择合适的血管通路和治疗模式，老年人要考虑其合并症情况评估治疗风险和收益。
高霞主任医师
广州市妇女儿童医疗中心 肾内科
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