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血尿分为肾小球源性血尿和非肾小球源性血尿。肾小球源性血尿的原发性疾病如IgA肾病、微小病变型肾病、膜性肾病等，遗传因素相关的Alport综合征可致；继发性疾病有系统性红斑狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎等。非肾小球源性血尿的泌尿系统感染因细菌入侵致黏膜充血等出现尿潜血；泌尿系统结石因结石移动损伤黏膜引发；泌尿系统肿瘤如肾癌、膀胱癌、肾盂癌等有相应表现；还有外伤、药物副作用等也可导致尿潜血阳性。
一、肾小球源性血尿
（一）原发性肾小球疾病
1.病理因素
如IgA肾病，是我国最常见的原发性肾小球疾病，约占原发性肾小球肾炎的1/3。其发病机制与免疫复合物沉积在肾小球系膜区有关，可导致肾小球基底膜损伤，引起尿潜血阳性。相关研究表明，IgA肾病患者中约40%-45%会出现镜下血尿，部分患者可伴有不同程度的蛋白尿。
微小病变型肾病，多见于儿童，约占儿童原发性肾病综合征的80%-90%。病理特点是肾小球上皮细胞足突融合，基底膜本身无明显病变，但由于肾小球滤过屏障受损，红细胞漏出，导致尿潜血阳性。儿童患者中，微小病变型肾病引起的尿潜血阳性经糖皮质激素治疗后，大部分预后良好，但也有复发的可能。
膜性肾病，好发于中老年，是成人肾病综合征的常见病因之一。病理表现为肾小球毛细血管壁弥漫性增厚，免疫复合物沉积，基底膜损伤，从而出现尿潜血阳性。患者的病情进展相对缓慢，部分患者可出现肾功能逐渐减退。
2.遗传因素
一些遗传性肾小球疾病可导致尿潜血阳性，如Alport综合征，是一种X连锁显性遗传的肾小球疾病，主要病理改变是肾小球基底膜变薄、断裂。患者除了尿潜血阳性外，还可伴有听力障碍和眼部病变。男性患者病情通常较重，女性患者病情相对较轻。在儿童期，Alport综合征患者可能仅表现为尿潜血阳性，随着年龄增长，逐渐出现蛋白尿、肾功能减退等表现。
（二）继发性肾小球疾病
1.系统性红斑狼疮肾炎
多见于育龄女性，是系统性红斑狼疮累及肾脏引起的免疫性损伤。患者体内存在多种自身抗体，如抗核抗体、抗双链DNA抗体等，这些抗体沉积在肾小球，导致肾小球炎症，基底膜破坏，出现尿潜血阳性。系统性红斑狼疮肾炎的病情轻重不一，轻者可能仅有尿潜血阳性和少量蛋白尿，重者可迅速进展为肾衰竭。在女性患者中，由于系统性红斑狼疮的发病与雌激素水平有关，所以育龄女性发病率相对较高，需要密切监测病情变化。
2.过敏性紫癜肾炎
多见于儿童及青少年，发病前常有上呼吸道感染等前驱症状。是由于过敏原引起的全身小血管炎，累及肾脏时导致肾小球毛细血管损伤，出现尿潜血阳性。患者除了尿潜血阳性外，还可伴有皮肤紫癜、关节痛、腹痛等表现。儿童患者中，过敏性紫癜肾炎的预后相对较好，但也有部分患者可能发展为慢性肾功能不全。在儿童期，要注意观察患者的皮肤、关节、消化道等情况，以及时发现过敏性紫癜肾炎。
二、非肾小球源性血尿
（一）泌尿系统感染
1.病因及发病机制
细菌感染是泌尿系统感染的主要原因，如大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌等。细菌侵入泌尿系统后，引起尿道、膀胱、肾盂等部位的炎症反应，导致黏膜充血、水肿，毛细血管通透性增加，红细胞渗出，从而出现尿潜血阳性。女性由于尿道短而直，更容易发生泌尿系统感染，尤其是在性生活后、经期等特殊时期。儿童泌尿系统感染也较为常见，可能与尿道解剖特点、免疫力较低等因素有关。例如，女婴的尿道外口容易受到粪便污染，增加了泌尿系统感染的风险。
2.临床表现
泌尿系统感染患者除了尿潜血阳性外，还可出现尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，严重者可出现发热、腰痛等全身症状。儿童泌尿系统感染的临床表现可能不典型，可能仅表现为发热、哭闹不安、拒食等，需要仔细观察。对于女性患者，要注意询问性生活史、经期情况等；对于儿童患者，要注意检查尿道口是否有异常等。
（二）泌尿系统结石
1.形成原因及病理影响
泌尿系统结石的形成与多种因素有关，如代谢异常、尿路梗阻、感染等。结石在泌尿系统内移动时，会损伤尿路黏膜，导致黏膜出血，引起尿潜血阳性。例如，肾结石在移动过程中，可划破肾盂、输尿管黏膜，造成红细胞漏出。不同部位的结石表现有所不同，肾结石患者可能有腰部疼痛，疼痛可向腹部放射；输尿管结石患者可出现肾绞痛，疼痛较为剧烈；膀胱结石患者可能有排尿中断等表现。在不同年龄人群中，泌尿系统结石的发病率有所差异，中老年人群相对高发，但儿童也可能发生泌尿系统结石，尤其是有先天性尿路畸形等情况的儿童。
2.检查与诊断
通过泌尿系统超声、腹部X线平片等检查可发现结石。超声检查可以发现泌尿系统内的强回声光团，并能判断结石的位置、大小等；腹部X线平片对于不透X线的结石可明确显示。对于怀疑泌尿系统结石导致尿潜血阳性的患者，需要进行相关检查以明确结石情况，从而制定相应的治疗方案。
（三）泌尿系统肿瘤
1.发病情况及病理特点
泌尿系统肿瘤包括肾癌、膀胱癌、肾盂癌等。肾癌多见于中老年男性，其发病与吸烟、肥胖、高血压等因素有关。肿瘤组织生长迅速，血供丰富，肿瘤表面的血管破裂，导致红细胞进入尿液，出现尿潜血阳性。膀胱癌可发生于任何年龄，高发年龄为50-70岁，男性发病率高于女性，与长期接触苯胺类化学物质、吸烟等因素有关。膀胱癌的肿瘤细胞生长在膀胱黏膜上，容易造成黏膜出血，引起尿潜血阳性。肾盂癌的发病与吸烟、长期服用镇痛药等因素有关，肿瘤生长在肾盂黏膜，可导致尿潜血阳性。
2.临床表现与诊断
泌尿系统肿瘤患者除了尿潜血阳性外，肾癌患者可能有腰痛、腹部肿块等表现；膀胱癌患者可出现无痛性肉眼血尿，部分患者伴有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状；肾盂癌患者也可出现肉眼血尿等表现。通过泌尿系统超声、CT、膀胱镜等检查可明确肿瘤的部位、大小、形态等，从而进行诊断和治疗。例如，膀胱镜检查可以直接观察膀胱内的情况，对于膀胱癌的诊断具有重要意义。
（四）其他原因
1.外伤
泌尿系统受到外伤时，如腰部撞击伤、骑跨伤等，可导致泌尿系统组织损伤，引起尿潜血阳性。例如，腰部受到剧烈撞击后，肾脏可能发生挫伤或破裂，导致红细胞进入尿液。在不同年龄人群中，外伤原因不同，儿童可能因意外事故导致泌尿系统外伤，如从高处坠落、玩耍时受伤等；成年人可能因交通事故、运动损伤等导致泌尿系统外伤。对于有外伤史的患者，要详细询问受伤过程，结合相关检查明确泌尿系统损伤情况。
2.药物副作用
某些药物可能导致尿潜血阳性，如环磷酰胺等化疗药物，其可能引起肾小球损伤等不良反应，导致尿潜血阳性。在使用这些药物时，需要密切监测患者的尿液情况。不同患者对药物的耐受性不同，尤其是肝肾功能不全的患者，使用药物后更容易出现不良反应。对于正在服用可能影响泌尿系统的药物的患者，要注意观察尿液变化，并根据情况调整药物治疗方案。
高霞主任医师
广州市妇女儿童医疗中心 肾内科
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