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乳腺癌术后乳房重建包括即刻重建和延期重建，方法有自体组织重建（如背阔肌肌皮瓣、腹直肌肌皮瓣等）和假体重建，各有风险与并发症，需评估肿瘤、身体、心理因素选择，重建后需随访，是个体化治疗选择，要综合多因素并密切随访以保效果与身心健康。
一、乳腺癌术后乳房重建的定义
乳腺癌术后乳房重建是指在乳腺癌患者进行乳房切除手术的同时或之后，通过手术的方法重新构建乳房的外观和形态，以改善患者的身体形象和心理健康。
二、乳房重建的时机
1.即刻重建
定义：与乳腺癌根治性手术同期进行乳房重建。
优势：患者一次手术即可完成乳房切除和重建，避免了二次手术的创伤和心理负担。从心理角度来看，能使患者在乳房缺失后较短时间内恢复相对完整的身体外观，减少因乳房缺失带来的长期心理困扰。对于一些年轻患者，即刻重建更符合其对身体完整性的期望。
适用情况：患者身体状况能够耐受一次较大的手术，且医生评估肿瘤切除范围合适，没有明显的手术禁忌证。例如，一些早期乳腺癌患者，肿瘤相对较小，未广泛侵犯周围组织，具备即刻重建的条件。
2.延期重建
定义：在乳腺癌根治性手术数月或数年之后进行的乳房重建。
优势：适用于那些对即刻重建有顾虑，或者身体状况在初期不适合即刻重建的患者。医生可以根据患者术后恢复情况、心理状态等因素，选择合适的时间进行重建。例如，一些患者在乳腺癌术后需要进行辅助化疗、放疗等综合治疗，治疗结束后身体恢复到一定程度，再考虑延期重建。
适用情况：乳腺癌患者术后经过辅助治疗，身体恢复良好，心理上已经适应了乳房缺失的状态，但仍希望进行乳房重建改善外观。
三、乳房重建的方法
1.自体组织重建
背阔肌肌皮瓣重建
原理：利用背阔肌及其表面的皮肤组织来重建乳房。将背阔肌从原来的附着点分离，转移到胸部缺损区域，其表面的皮肤可形成新的乳房外观。
优势：自体组织不会发生排异反应，远期效果较好。背阔肌肌皮瓣的血供较为可靠，手术相对成熟。例如，对于一些乳房切除范围不是特别大的患者，背阔肌肌皮瓣重建是一种可行的选择。
适用情况：适用于乳房切除范围较小，需要一定组织量进行重建，但又不适合采用其他较大自体组织瓣的患者。同时，患者背阔肌的解剖结构正常，能够满足转移的需求。
腹直肌肌皮瓣重建
腹壁下动脉穿支皮瓣（DIEP）重建
原理：利用腹部的腹直肌及其表面的皮肤，通过穿支血管来获取血供，将其转移到胸部进行乳房重建。DIEP瓣不切断腹直肌，保留了腹部的完整性，对腹部功能影响较小。
优势：采用自体组织，外观更自然，且腹部供区的瘢痕相对隐蔽（如果设计合理）。有研究表明，DIEP瓣重建的乳房在外观和手感上更接近正常乳房。
适用情况：适用于乳房切除范围较大，希望获得较好外观和腹部功能保留的患者。但患者腹部脂肪和肌肉组织需要满足一定的条件，以保证有足够的组织量和良好的血供。
肌皮瓣（TRAM）重建
原理：包括横型腹直肌肌皮瓣（TRAM）和纵型腹直肌肌皮瓣，是利用整个腹直肌及其表面的皮肤来进行乳房重建。
优势：能够提供较多的组织量，对于乳房切除范围较大的患者可以较好地填充缺损。
适用情况：适用于乳房切除范围较大，需要较多组织量重建乳房的患者，但由于切断了腹直肌，可能会对腹部功能产生一定影响，如导致腹部力量减弱等，所以对于腹部功能要求较高的患者需要谨慎考虑。
2.假体重建
原理：将乳房假体植入到乳房切除后的缺损区域，以达到重建乳房外观的目的。乳房假体有硅胶假体和盐水假体等不同类型。
优势：手术相对简单，住院时间较短，恢复相对较快。对于一些不适合采用自体组织重建的患者是一种选择。
适用情况：适用于乳房切除范围较小，身体条件不适合自体组织重建，且患者愿意接受假体重建的患者。但假体重建存在一定的并发症风险，如假体包膜挛缩、假体破裂等，需要患者在术后密切随访。
四、乳房重建的风险与并发症
1.自体组织重建相关风险
供区并发症
腹部供区：对于TRAM瓣重建，可能出现腹部切口愈合不良、腹壁疝等并发症。例如，横型腹直肌肌皮瓣术后，由于腹直肌被切断，腹部肌肉力量减弱，在腹压增加时可能发生腹壁疝。DIEP瓣由于保留了腹直肌，腹壁疝的发生率相对较低，但仍可能出现切口周围的脂肪液化等情况。
背部供区：背阔肌肌皮瓣重建时，背部供区可能出现肌肉力量减弱、局部感觉异常等情况。因为背阔肌被部分转移，会影响背部的部分功能和皮肤感觉。
皮瓣坏死：无论是哪种自体组织瓣重建，都存在皮瓣坏死的风险。这主要与血管吻合是否顺利、皮瓣血供是否充足等因素有关。如果皮瓣坏死，会影响重建效果，需要进一步的处理。
2.假体重建相关风险
假体相关并发症：如假体包膜挛缩，表现为乳房变硬、疼痛等；假体破裂，可能导致假体内容物泄漏，需要再次手术取出假体等。
感染：手术过程中或术后可能发生感染，一旦发生感染，需要积极抗感染治疗，严重时可能需要取出假体。
五、患者的选择与评估
1.肿瘤因素评估
要确保乳腺癌已经得到根治性切除，肿瘤没有残留或转移的迹象。需要通过术后的病理检查、影像学检查等明确肿瘤的分期和切除情况。例如，对于分期较晚的乳腺癌患者，需要谨慎考虑乳房重建，因为可能存在肿瘤复发风险影响重建效果。
2.身体状况评估
自体组织重建：对于采用自体组织重建的患者，需要评估供区的组织情况，如腹部的脂肪厚度、肌肉力量，背部肌肉的情况等。例如，评估腹直肌肌皮瓣重建时，要检查腹部皮肤的血运、腹直肌的功能等。同时，患者的整体身体状况要能够耐受相应的手术创伤，如心、肺功能等要满足手术要求。
假体重建：评估患者的乳房切除后缺损情况，以及身体对假体的耐受情况。例如，患者的皮肤条件是否能够容纳假体，是否有严重的过敏史等。
3.心理评估
要对患者进行心理评估，了解患者对乳房缺失的心理承受程度以及对乳房重建的期望。因为乳房重建不仅仅是外观的改善，更是对患者心理创伤的修复。例如，一些患者可能因为乳房缺失而出现抑郁、焦虑等心理问题，需要在术前进行心理干预和评估，以确保患者能够正确认识乳房重建的效果和可能存在的风险，做好心理准备。
六、乳房重建后的效果与随访
1.效果
自体组织重建的乳房在外观和手感上通常更接近正常乳房，长期效果较好。例如，DIEP瓣重建的乳房，随着时间推移，外观会逐渐稳定，手感也会更加自然。假体重建的乳房外观相对较易塑造，但可能存在假体相关的外观问题，如假体包膜挛缩导致乳房变形等。
2.随访
自体组织重建随访：术后需要密切随访供区和重建乳房的情况。对于腹部供区，要观察切口愈合情况、是否有腹壁疝等并发症；对于重建乳房，要观察皮瓣的血运、有无坏死、乳房的外观变化等。一般术后需要定期进行影像学检查，如超声等，监测乳房内部情况。
假体重建随访：需要定期检查假体的情况，如通过超声等检查假体是否有破裂、包膜挛缩等情况。同时，也要观察乳房的外观变化，如有无变形、疼痛等不适症状。
总之，乳腺癌术后乳房重建是一个个体化的治疗选择，需要综合考虑患者的肿瘤情况、身体状况、心理需求等多方面因素，选择合适的重建方法，并在术后进行密切的随访和监测，以确保重建效果和患者的身心健康。
宋燕妮主任医师
哈尔滨医科大学附属肿瘤医院 乳腺外科
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