什么是肾性高血压

肾性高血压是由肾脏疾病引发的血压升高，是继发性高血压常见类型，发病机制涉及肾素分泌增多、水钠潴留、肾脏降压物质减少，常见病因有肾实质性疾病（肾小球肾炎、多囊肾等）和肾血管性疾病（肾动脉狭窄等），临床表现有一般表现及伴随肾脏疾病表现，诊断包括病史采集、体格检查、实验室及影像学检查，治疗原则是针对肾脏疾病治疗和降压治疗，不同人群如儿童、老年、女性肾性高血压各有特点及注意事项。

肾性高血压的发病机制

肾素分泌增多：某些肾脏疾病，如肾动脉狭窄等，可使肾脏缺血，刺激肾小球旁器分泌大量肾素。肾素作用于肝脏合成的血管紧张素原，使其转变为血管紧张素Ⅰ，血管紧张素Ⅰ在肺循环中经血管紧张素转换酶（ACE）的作用转化为血管紧张素Ⅱ。血管紧张素Ⅱ是一种强烈的血管收缩剂，还能刺激肾上腺皮质分泌醛固酮，醛固酮可促进肾小管对钠的重吸收，导致血容量增加，进而使血压升高。例如，肾动脉狭窄患者约80%-90%会出现肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增高的情况。

水钠潴留：肾脏疾病可导致肾脏对水钠的排泄功能减退，使得体内水钠潴留。当体内水钠含量增多时，血容量增加，心脏的前负荷加重，心输出量增加，从而引起血压升高。比如慢性肾小球肾炎患者，由于肾小球滤过率下降，肾小管重吸收功能相对正常，导致水钠潴留，进而引发高血压。

肾脏分泌的降压物质减少：肾脏能分泌多种降压物质，如前列腺素、缓激肽等。当肾脏发生病变时，这些降压物质的分泌减少，也会导致血压升高。例如，慢性肾衰竭患者，肾脏分泌的前列腺素等降压物质减少，使得血压难以维持在正常水平。

肾性高血压的常见病因

肾实质性疾病

肾小球肾炎：包括急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎等。急性肾小球肾炎多见于儿童和青少年，常因链球菌感染等诱发，发病时肾小球滤过率降低，水钠潴留，同时肾素分泌可能增多，导致血压升高。慢性肾小球肾炎则是逐渐进展的肾脏疾病，随着病情发展，肾功能逐渐减退，出现水钠潴留、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活等情况，进而引起高血压。

多囊肾：这是一种遗传性疾病，肾脏出现多个囊肿，压迫肾组织，影响肾脏的正常功能，导致水钠代谢紊乱和肾素分泌异常，从而引发高血压。儿童和成人都可能患病，儿童患者除了高血压外，还可能伴有生长发育迟缓等表现；成人患者则可能逐渐出现肾功能减退等情况。

肾血管性疾病

肾动脉狭窄：可由动脉粥样硬化、纤维肌性发育不良等原因引起。动脉粥样硬化是中老年患者肾动脉狭窄的常见原因，粥样斑块堵塞肾动脉，导致肾脏缺血，刺激肾素分泌增多。纤维肌性发育不良多见于青年女性，主要是肾动脉壁的中层病变，引起肾动脉狭窄。无论是哪种原因导致的肾动脉狭窄，都会通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活引发高血压。

肾性高血压的临床表现

一般表现：肾性高血压患者的血压可表现为轻度至重度升高。轻度升高时可能没有明显症状，仅在体检或因其他疾病就诊时发现血压异常；中重度升高时可出现头痛、头晕、眼花、耳鸣等症状。例如，血压持续在较高水平的患者，可能会经常感到头部胀痛，尤其在晨起时可能较为明显，活动后可能稍有缓解，但休息后又可能再次出现。

伴随肾脏疾病的表现：不同的肾脏疾病还会伴有各自的特征性表现。如肾小球肾炎患者可能伴有蛋白尿、血尿、水肿等表现，蛋白尿可表现为尿液中泡沫增多，水肿可从眼睑、颜面开始，逐渐发展至全身；多囊肾患者可在腹部触及肿大的肾脏，随着病情进展，可能出现腰痛、腹部肿块、血尿等表现；肾动脉狭窄患者可能在上腹部或背部肋脊角处听到血管杂音等。

肾性高血压的诊断

病史采集：详细询问患者的肾脏疾病史，包括是否有肾小球肾炎、多囊肾、肾动脉狭窄等病史，以及发病的时间、病情的发展过程等。同时，了解患者的家族史，因为多囊肾等疾病具有遗传性。对于儿童患者，要询问母亲孕期的情况等。

体格检查：测量血压，双侧上肢及下肢血压都要测量，因为肾动脉狭窄可能导致双侧血压差异较大。检查腹部是否有血管杂音，尤其是上腹部和背部肋脊角处，肾动脉狭窄时可能在此处听到血管杂音。还需检查肾脏大小、形态等，如多囊肾患者可能触及肿大的肾脏。

实验室检查

尿液检查：包括尿常规、24小时尿蛋白定量等。肾性高血压患者的尿液检查可能发现蛋白尿、血尿等异常，蛋白尿的程度可反映肾脏病变的严重程度，血尿可分为镜下血尿和肉眼血尿。

血液检查：检测肾功能指标，如血肌酐、尿素氮等，了解肾小球滤过功能。同时检测肾素-血管紧张素-醛固酮系统相关指标，如肾素活性、血管紧张素Ⅱ、醛固酮等，有助于判断肾性高血压的发病机制。例如，肾素活性增高、血管紧张素Ⅱ升高、醛固酮增多常见于肾动脉狭窄等肾性高血压患者。

影像学检查

超声检查：可以观察肾脏的形态、大小、结构等，对于多囊肾、肾动脉狭窄等疾病有一定的诊断价值。超声检查可以发现肾脏内的囊肿、肾动脉的狭窄情况等。

CT或磁共振血管造影（MRA）：对于肾动脉狭窄的诊断具有重要价值，可以清晰地显示肾动脉的形态、狭窄部位及程度等。CT血管造影（CTA）和MRA都能较好地显示肾动脉的情况，为肾动脉狭窄的诊断提供准确的依据。

肾性高血压的治疗原则

针对肾脏疾病的治疗：根据不同的肾脏疾病进行相应的治疗。对于肾小球肾炎患者，可能需要根据病情使用糖皮质激素、免疫抑制剂等药物进行治疗，以控制肾小球的炎症反应，减少蛋白尿等；对于多囊肾患者，如果病情较轻，主要是对症支持治疗，如控制血压、缓解疼痛等，当病情进展至肾衰竭时可能需要进行肾脏替代治疗；对于肾动脉狭窄患者，如果是动脉粥样硬化引起的，可考虑进行介入治疗（如放置支架）或手术治疗以改善肾动脉狭窄情况。

降压治疗：选择合适的降压药物控制血压。常用的降压药物有血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂等。ACEI和ARB类药物不仅能降压，还能保护肾脏功能，减少蛋白尿，适用于伴有蛋白尿的肾性高血压患者，但在双侧肾动脉狭窄、血肌酐明显升高（如超过265μmol/L）的患者中应慎用。钙通道阻滞剂对各种类型的肾性高血压都有较好的降压作用，且不影响肾功能；利尿剂可用于有水肿或水钠潴留的肾性高血压患者，但要注意电解质紊乱等不良反应。

不同人群肾性高血压的特点及注意事项

儿童肾性高血压：儿童肾性高血压多与先天性肾脏疾病、遗传性肾脏疾病等有关，如先天性肾发育不全、多囊肾等。儿童患者在治疗时要特别注意药物的选择和剂量，避免使用对儿童肾功能有较大影响的药物。在降压治疗中，优先考虑非药物干预的基础上选择合适的降压药物，且要密切监测儿童的生长发育情况，因为高血压可能影响儿童的生长发育。同时，要积极治疗原发的肾脏疾病，如对于先天性肾发育不全等疾病，可能需要根据病情进行相应的手术等治疗。

老年肾性高血压：老年肾性高血压患者常合并有其他心血管疾病，如冠心病、心力衰竭等。在降压治疗时要注意降压不宜过快过低，避免引起重要脏器灌注不足。选择降压药物时要考虑药物对其他脏器功能的影响，如某些利尿剂可能导致电解质紊乱，影响心脏功能，在老年患者中使用时要谨慎，需密切监测血钾等电解质水平。同时，老年患者的肾脏功能可能已经减退，使用某些经肾脏排泄的降压药物时要调整剂量。

女性肾性高血压：女性肾性高血压患者在妊娠等特殊生理时期要特别注意。妊娠合并肾性高血压可能会对孕妇和胎儿的健康造成严重影响，如导致子痫前期、胎儿生长受限等。在妊娠期间，降压药物的选择要更加谨慎，应选择对胎儿影响较小的降压药物，如甲基多巴等，同时要密切监测血压、肾功能及胎儿的情况。