慢性肾炎是怎样的

慢性肾炎是一组以蛋白尿、血尿等为基本表现、病情迁延的肾小球疾病，病因不明，免疫介导炎症是主要发病机制，病理表现多样，有蛋白尿、血尿等临床表现，诊断需结合病史等，治疗包括一般及对症治疗等，预后受多种因素影响，不同人群有不同特点及注意事项。

一、慢性肾炎的定义

慢性肾炎全称慢性肾小球肾炎，是一组以蛋白尿、血尿、高血压和水肿为基本临床表现的肾小球疾病。其起病方式各有不同，病情迁延，病变缓慢进展，可有不同程度的肾功能减退，最终将发展为慢性肾衰竭。

二、慢性肾炎的病因与发病机制

1.病因

大多数慢性肾炎的病因尚不明确，仅少数是由急性链球菌感染后肾小球肾炎演变而来。

可能与遗传、感染（如细菌、病毒等感染可能作为诱因引发免疫反应）、自身免疫紊乱等多种因素有关。例如，某些病毒感染后可能导致机体免疫系统异常激活，产生针对肾小球组织的抗体，引发免疫炎症反应，进而损伤肾小球，导致慢性肾炎的发生。

2.发病机制

主要是免疫介导的炎症反应。在慢性肾炎的发展过程中，免疫复合物沉积于肾小球，激活补体系统，吸引炎症细胞浸润，释放炎症介质，如前列腺素、白细胞三烯、细胞因子等，导致肾小球毛细血管壁通透性增加，出现蛋白尿、血尿等表现；同时，炎症反应还会导致肾小球内血流动力学改变，促使肾小球硬化等病理过程的进展。

三、慢性肾炎的病理表现

1.光镜下表现

不同病理类型有不同表现，常见的病理类型如系膜增生性肾小球肾炎，可见肾小球系膜细胞和系膜基质不同程度的弥漫性增生；膜性肾病表现为肾小球毛细血管基底膜弥漫性增厚；局灶节段性肾小球硬化则可见肾小球节段性玻璃样变和硬化等。

2.电镜下表现

系膜增生性肾小球肾炎可见系膜区电子致密物沉积；膜性肾病可见肾小球毛细血管基底膜上皮侧电子致密物沉积；局灶节段性肾小球硬化可见肾小球上皮细胞足突广泛融合等。

3.免疫荧光下表现

不同病理类型免疫荧光表现各异，系膜增生性肾小球肾炎可表现为系膜区IgG、IgA等沉积；膜性肾病表现为肾小球毛细血管壁弥漫性颗粒状IgG和C3沉积；局灶节段性肾小球硬化表现为受累节段的IgM和C3沉积等。

四、慢性肾炎的临床表现

1.蛋白尿

蛋白尿是慢性肾炎常见的表现之一，尿蛋白量可多可少，一般为轻度至中度蛋白尿，24小时尿蛋白定量多在1-3g之间，但也有部分患者尿蛋白量较多。蛋白尿的出现是由于肾小球滤过膜受损，通透性增加，导致蛋白质漏出到尿液中。

2.血尿

可表现为镜下血尿或肉眼血尿。镜下血尿即通过显微镜检查发现尿液中红细胞增多；肉眼血尿则是尿液外观呈洗肉水样、浓茶色等。血尿的产生也是因为肾小球基底膜断裂，红细胞通过受损的滤过膜进入尿液。

3.水肿

水肿可轻可重，早期多出现于眼睑、颜面等部位，早晨起床时较为明显，随着病情进展，可发展为下肢水肿，严重时可出现全身水肿。水肿的发生与肾小球滤过率下降，水钠潴留有关，同时低蛋白血症也是导致水肿的重要原因之一，由于蛋白尿导致血浆蛋白丢失，血浆胶体渗透压降低，水分从血管内渗出到组织间隙引起水肿。

4.高血压

部分慢性肾炎患者会出现高血压，可为轻度至中度高血压，血压升高与水钠潴留、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活等因素有关。长期高血压又会加重肾小球的损伤，形成恶性循环。

五、慢性肾炎的诊断与鉴别诊断

1.诊断

病史与临床表现：根据患者有蛋白尿、血尿、水肿、高血压等临床表现，病程迁延超过3个月以上，应考虑慢性肾炎的可能。

实验室检查：尿常规检查可见蛋白尿、血尿等；24小时尿蛋白定量可明确蛋白尿的程度；肾功能检查可了解肾小球滤过率等肾功能指标，早期可能正常或轻度异常，晚期可出现血肌酐升高、尿素氮升高等；血清补体检查有助于与急性肾炎等疾病鉴别，慢性肾炎患者血清补体多无明显变化，而急性链球菌感染后肾小球肾炎患者血清补体C3可降低。

肾活检病理检查：肾活检是明确慢性肾炎病理类型的重要手段，通过肾活检可以明确具体的病理类型，对制定治疗方案和判断预后有重要意义。

2.鉴别诊断

继发性肾小球肾炎：如狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎等。狼疮性肾炎多见于育龄女性，常伴有多系统受累的表现，如面部红斑、关节痛、口腔溃疡等，实验室检查可发现自身抗体阳性，如抗核抗体、抗双链DNA抗体等；过敏性紫癜性肾炎多有过敏性紫癜的皮肤表现，如双下肢对称性紫癜，同时可伴有腹痛、关节痛等，肾活检病理可鉴别。

Alport综合征：多见于青少年，有眼-耳-肾综合征表现，如眼部病变（球形晶状体等）、耳部病变（神经性耳聋），家族中常有类似患者，肾活检病理可助鉴别。

原发性高血压肾损害：先有长期高血压病史，而后出现肾损害，尿常规改变相对较轻，一般蛋白尿较少，肾小管功能损害出现较早且较明显，如夜尿增多等，通过详细询问病史及相关检查可鉴别。

六、慢性肾炎的治疗与管理

1.治疗目标

慢性肾炎的治疗目标是延缓肾功能进行性恶化，改善临床症状，防治并发症。

2.一般治疗

休息与饮食：患者应注意休息，避免劳累。饮食上要限制蛋白质的摄入，一般根据肾功能情况给予优质低蛋白饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等优质蛋白；同时要限制钠盐摄入，每日钠盐摄入量应小于3g，以减轻水肿和高血压；还需注意补充足够的热量，可食用富含碳水化合物和脂肪的食物，如米饭、面条、植物油等。

避免加重肾损害的因素：应避免感染、劳累、妊娠、使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素等）等加重肾损害的因素。例如，感染可诱发肾炎急性发作，加重病情；肾毒性药物可直接损伤肾小管间质，导致肾功能恶化。

3.对症治疗

控制高血压：可选用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）等药物，这类药物不仅可以降低血压，还可以减少尿蛋白，保护肾功能。但在使用过程中要注意监测血钾及肾功能，尤其是双侧肾动脉狭窄、血肌酐明显升高（一般大于265μmol/L）的患者要慎用。

减少蛋白尿：除了ACEI/ARB类药物外，对于蛋白尿较多的患者，可能还会根据病情需要使用糖皮质激素及免疫抑制剂等药物，但这类药物的使用需要严格掌握适应证和禁忌证，且要密切监测药物的不良反应。

4.并发症的防治

贫血：慢性肾炎患者由于肾功能减退，促红细胞生成素分泌减少，常出现肾性贫血。可给予重组人促红细胞生成素治疗，并补充铁剂等造血原料。

钙磷代谢紊乱：慢性肾炎患者常出现钙磷代谢紊乱，表现为低钙血症、高磷血症等。可给予钙剂补充，同时使用磷结合剂（如碳酸钙等）降低血磷水平。

七、慢性肾炎的预后

1.影响预后的因素

病理类型：一般来说，病理类型较轻的患者预后相对较好，如系膜增生性肾小球肾炎中的轻度病变；而病理类型较重的，如局灶节段性肾小球硬化、膜性肾病晚期等预后相对较差。

临床表现：大量蛋白尿、严重高血压、肾功能不全较早出现的患者预后较差。例如，24小时尿蛋白定量持续大于3g，且伴有严重高血压，血肌酐进行性升高的患者，肾功能恶化速度较快。

治疗是否得当：规范的治疗可以延缓病情进展，如合理控制血压、减少蛋白尿等治疗措施有效，患者预后相对较好；反之，治疗不规范则可能导致病情快速进展。

2.预后转归

多数慢性肾炎患者病情迁延，肾功能逐渐减退，最终发展为慢性肾衰竭。但也有部分患者病情相对稳定，肾功能长期维持在较好水平。

八、不同人群慢性肾炎的特点及注意事项

1.儿童慢性肾炎

儿童慢性肾炎相对较少见，但其病理类型可能与成人有所不同，例如儿童膜性肾病相对少见。儿童患者在治疗过程中要特别注意药物的选择，避免使用对儿童肾功能有潜在损害的药物。同时，要密切关注儿童的生长发育情况，因为慢性肾炎的治疗药物可能会对儿童的生长发育产生一定影响，如糖皮质激素的使用可能会影响儿童的身高增长等，需要在医生的指导下合理调整治疗方案，并加强营养支持等。

2.老年慢性肾炎

老年慢性肾炎患者常合并有其他基础疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等。在治疗过程中要更加谨慎，药物的选择要兼顾治疗慢性肾炎和控制基础疾病，同时要密切监测药物的不良反应，因为老年人肝肾功能减退，药物代谢和排泄能力下降，更容易发生药物蓄积中毒等情况。例如，使用ACEI/ARB类药物时要更严格监测血钾和肾功能，避免因药物不良反应导致严重后果。

3.女性慢性肾炎患者

女性慢性肾炎患者在妊娠期间要特别注意病情变化。妊娠可能会加重肾脏的负担，导致肾功能恶化，因此计划妊娠的女性慢性肾炎患者需要在病情稳定、肾功能正常或轻度异常且血压控制良好的情况下，在医生的严密监测下谨慎妊娠，并密切观察妊娠过程中肾功能、血压等指标的变化。