5分钟搞懂慢性肾衰竭

慢性肾衰竭是各种慢性肾脏病进展的结局，有原发性和继发性病因，分期不同表现各异，诊断包括病史、体格、实验室及影像学检查，治疗涵盖基础疾病、延缓进展、并发症及替代治疗，日常需饮食、生活方式管理并定期复诊。

一、慢性肾衰竭的定义

慢性肾衰竭是各种慢性肾脏病持续进展至后期的共同结局，它是以代谢产物潴留，水、电解质及酸碱平衡失调和全身各系统症状为表现的一种临床综合征。

二、慢性肾衰竭的病因

1.原发性肾脏疾病

如肾小球肾炎，包括原发性肾小球肾炎中的多种类型，像系膜增生性肾小球肾炎、膜性肾病等，这些疾病会逐渐破坏肾小球的结构和功能，导致肾功能进行性减退。在不同年龄人群中，原发性肾小球肾炎引发慢性肾衰竭的情况有所不同，青少年中系膜增生性肾小球肾炎等相对常见，而中老年人可能有其他病理类型的肾小球肾炎逐渐发展而来。对于有肾小球肾炎病史的人群，若未得到有效控制，就有发展为慢性肾衰竭的风险。

肾小管-间质性肾炎，例如慢性肾盂肾炎，多是由于反复的泌尿系统感染，细菌侵犯肾小管-间质组织，长期炎症损伤导致肾功能逐渐下降。女性由于尿道短等生理特点，相对男性更容易发生泌尿系统感染，进而增加慢性肾盂肾炎导致慢性肾衰竭的风险。

2.继发性肾脏疾病

糖尿病肾病，随着糖尿病发病率的上升，糖尿病肾病成为慢性肾衰竭的重要病因之一。糖尿病患者如果血糖控制不佳，长期高血糖状态会损伤肾脏的微血管，导致肾小球硬化等病变。在生活方式方面，长期高热量饮食、缺乏运动等不良生活方式会加重糖尿病病情，从而加速糖尿病肾病进展为慢性肾衰竭。

高血压肾小动脉硬化，长期高血压会使肾脏的小动脉发生硬化，影响肾脏的血液供应，导致肾小球缺血、纤维化，进而引起肾功能减退。高血压患者如果血压控制不稳定，波动较大，更容易加速肾脏病变的进展。不同年龄的高血压患者，血压控制情况对肾脏的影响程度不同，老年人本身血管弹性差，血压波动对肾脏的损害可能更明显。

系统性红斑狼疮性肾炎，这是一种自身免疫性疾病累及肾脏的表现，多见于育龄女性。自身免疫系统错误地攻击肾脏组织，导致肾脏炎症和损伤，若病情反复活动，会逐渐发展为慢性肾衰竭。

三、慢性肾衰竭的分期及表现

1.肾功能代偿期

肾小球滤过率（GFR）轻度下降，通常在50-80ml/min之间。此阶段患者一般无明显症状，或者仅有轻度乏力、腰酸等非特异性表现。在生活方式上，若患者原本有肾脏基础疾病，此时如果不注意控制血压、血糖等，仍可能导致肾功能进一步恶化。对于有肾脏疾病家族史或本身有慢性肾脏病史的人群，定期监测肾功能非常重要，以便及时发现肾功能的变化。

2.肾功能失代偿期

GFR下降至25-50ml/min，患者会出现夜尿增多、轻度贫血等表现。由于肾脏排泄功能下降，水钠代谢可能出现紊乱，部分患者会有轻度水肿，尤其在晨起时眼睑等部位较明显。在年龄方面，老年人可能因为本身存在器官功能衰退，对肾功能失代偿的耐受能力较差，更容易出现头晕、乏力等不适症状加重的情况。同时，老年人如果合并有其他慢性疾病，如冠心病等，肾功能失代偿可能会进一步影响这些疾病的治疗和预后。

3.肾衰竭期

GFR下降至10-25ml/min，患者会出现明显的消化道症状，如食欲减退、恶心、呕吐等，还会有较明显的贫血，面色苍白等表现。电解质紊乱也较为常见，可能出现高钾血症、低钙高磷血症等。对于儿童患者，肾衰竭期会严重影响生长发育，因为肾脏功能异常会影响体内多种激素的代谢和矿物质的平衡，进而干扰儿童的正常生长进程。

4.尿毒症期

GFR小于10ml/min，患者会出现全身多系统的严重症状。心血管系统方面，可能出现心力衰竭、心律失常等；消化系统症状更加严重，恶心、呕吐频繁；血液系统贫血严重，可出现皮肤黏膜出血等；神经系统会有头晕、头痛、意识障碍等表现；钙磷代谢紊乱会导致肾性骨病等。在特殊人群如妊娠期女性发生尿毒症时，会对母婴健康造成极大威胁，因为肾脏功能严重受损会影响母体的内环境稳定以及胎儿的营养供应和代谢废物排出等。

四、慢性肾衰竭的诊断

1.病史采集

详细询问患者的肾脏疾病史，包括是否有肾炎、肾病综合征等病史，以及泌尿系统感染史等。了解患者的用药史，尤其是是否长期使用肾毒性药物，如某些抗生素（如氨基糖苷类抗生素）、非甾体类抗炎药等。对于不同年龄和性别的患者，询问重点有所不同。例如，育龄女性要询问是否有系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病相关表现，老年人要重点询问高血压、糖尿病等慢性疾病的病程和控制情况。

2.体格检查

检查患者的血压，了解是否存在高血压情况，因为高血压是导致慢性肾衰竭的重要因素之一，也是慢性肾衰竭进展的危险因素。检查患者的贫血体征，如面色、睑结膜颜色等，评估贫血程度。检查水肿情况，包括眼睑、下肢等部位的水肿程度，判断水钠代谢紊乱情况。对于儿童患者，体格检查还需要关注生长发育指标，如身高、体重等是否在正常范围内，因为慢性肾衰竭会影响儿童的生长发育。

3.实验室检查

血常规：了解血红蛋白水平，评估贫血情况，慢性肾衰竭患者多有不同程度的贫血，血红蛋白会降低。

血生化检查：包括肾功能指标，如血肌酐、尿素氮等，血肌酐升高、尿素氮升高提示肾功能受损；电解质检查，如血钾、血钙、血磷等，可发现电解质紊乱情况；血糖、血脂检查，对于糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化等继发性肾脏疾病相关的慢性肾衰竭患者，血糖、血脂异常情况有助于明确病因。

尿液检查：尿常规可发现蛋白尿、血尿等情况，24小时尿蛋白定量等检查有助于评估蛋白尿程度，对于肾小球疾病导致的慢性肾衰竭具有重要诊断价值。

4.影像学检查

超声检查：可以了解肾脏的大小、形态等。慢性肾衰竭患者的肾脏可能会出现体积缩小等改变。对于儿童患者，超声检查还可以评估肾脏的发育情况，与先天性肾脏疾病等相鉴别。

CT或MRI检查：对于一些复杂的肾脏病变，如肾脏肿瘤、肾脏血管畸形等导致的慢性肾衰竭，CT或MRI检查可以提供更详细的结构信息，帮助明确病因。

五、慢性肾衰竭的治疗

1.基础疾病治疗

对于由原发性肾小球肾炎导致的慢性肾衰竭，若有活动性病变，可能需要根据病情使用免疫抑制剂进行治疗，如糖皮质激素联合细胞毒药物等，但具体用药需严格遵循循证医学依据，根据患者的具体病理类型等情况个体化制定方案。对于糖尿病肾病患者，关键是严格控制血糖，可使用胰岛素等降糖药物，将血糖控制在合理范围，延缓肾脏病变进展。高血压肾小动脉硬化患者则需要积极控制血压，选择合适的降压药物，如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）等，这些药物不仅能降压，还能保护肾脏功能，但要注意监测患者的血钾、血肌酐等指标，避免出现高钾血症等不良反应。

2.延缓慢性肾衰竭进展

低蛋白饮食：根据患者的肾功能情况制定低蛋白饮食方案，一般建议蛋白质摄入量为0.6-0.8g/(kg·d)，同时保证充足的热量摄入，可食用优质蛋白，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等。对于儿童患者，低蛋白饮食需要在保证生长发育营养需求的基础上进行调整，要确保热量充足，避免影响儿童的正常生长。

控制血压：严格控制血压，目标是将血压控制在130/80mmHg以下，对于伴有蛋白尿的患者，可能需要更严格的血压控制。选择合适的降压药物，如前面提到的ACEI或ARB类药物，这些药物除了降压外，还能减少尿蛋白，保护肾脏。

纠正脂质代谢紊乱：对于存在脂质代谢紊乱的患者，可使用调脂药物，如他汀类药物等，改善脂质代谢，延缓肾脏病变进展。

3.并发症治疗

贫血治疗：使用促红细胞生成素（EPO）治疗，纠正贫血，同时补充铁剂等造血原料。对于儿童患者，使用促红细胞生成素要严格按照儿童的体重等情况调整剂量，并且要密切监测血红蛋白水平，避免血红蛋白上升过快导致不良反应。

钙磷代谢紊乱治疗：给予钙剂补充，如碳酸钙等，同时使用磷结合剂，如碳酸镧等，降低血磷水平，防治肾性骨病。

电解质紊乱治疗：对于高钾血症患者，可使用降钾树脂等药物降低血钾水平，严重时可能需要透析治疗；对于低钙血症患者，除了补充钙剂外，还需要注意维生素D的补充等。

4.替代治疗

血液透析：通过血液透析机器清除体内的代谢废物、多余的水分等。适用于各种原因导致的慢性肾衰竭进入尿毒症期的患者。对于儿童患者，血液透析需要选择合适的血管通路，如儿童专用的血管通路装置等，并且要注意透析过程中的营养支持和生长发育监测。

腹膜透析：利用腹膜作为半透膜，通过腹腔内的透析液交换来清除体内毒素和多余水分。对于一些不适合进行血液透析的患者，如血管条件差的患者等，可以选择腹膜透析。儿童患者进行腹膜透析时，要注意透析液的量和浓度等根据儿童的体重和生理特点进行调整，同时要预防腹膜炎等并发症的发生。

肾移植：是治疗慢性肾衰竭最有效的替代治疗方法，但需要有合适的供体，并且要长期使用免疫抑制剂预防排斥反应。对于儿童患者，肾移植需要考虑供体的匹配以及术后免疫抑制剂的使用对儿童生长发育的影响等问题。

六、慢性肾衰竭患者的日常管理

1.饮食管理

严格遵循低蛋白、优质蛋白饮食原则，根据肾功能分期精确调整蛋白质摄入量。例如，在肾功能代偿期，蛋白质摄入量可适当接近正常，但仍要控制总量；到了肾衰竭期及尿毒症期，要严格按照低蛋白饮食要求进食。同时，要注意控制盐的摄入，一般建议每日盐摄入量小于5g，对于水肿、高血压患者可能需要更低的盐摄入量。对于儿童患者，要在保证营养均衡和生长发育的前提下进行饮食调整，可咨询营养师制定个性化的饮食方案。

2.生活方式管理

适量运动：根据患者的身体状况进行适量运动，如散步、太极拳等。但要避免过度劳累，运动强度以不感到疲劳为宜。对于儿童患者，要保证充足的睡眠和适当的活动，促进生长发育，但要避免剧烈运动导致肾脏损伤加重。

避免感染：注意个人卫生，预防呼吸道、泌尿系统等感染。因为感染会加重肾脏负担，导致肾功能急剧恶化。不同年龄的患者预防感染的重点有所不同，老年人要注意保暖，避免受凉感冒；儿童要注意饮食卫生和环境卫生等。

3.定期复诊

定期到医院复查肾功能、电解质、血常规等指标，以及时了解病情变化，调整治疗方案。一般建议慢性肾衰竭患者每1-3个月复诊一次，根据病情调整频率。儿童患者复诊时要重点关注生长发育指标以及肾功能对生长发育的影响情况，以便及时采取相应措施。