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双跟骨粉碎性骨折需先急救制动并及时就医，入院后经影像学等检查评估，依情况选非手术或手术治疗，康复分早期、中期、后期进行，还需预防处理感染、深静脉血栓、创伤性关节炎等并发症，包括各阶段康复要点及各类并发症的预防与处理措施。
一、急救处理
现场制动：双跟骨粉碎性骨折发生后，首先要让患者停止活动，避免骨折部位进一步损伤。可以使用木板、硬纸板等将受伤的足部临时固定，固定范围应包括脚踝上下关节，保证骨折部位稳定，减少疼痛和二次损伤风险。对于儿童患者，因其骨骼柔韧性较好，固定时要注意力度适中，避免影响血液循环；老年患者可能合并骨质疏松等情况，固定时需更加轻柔且牢固。
及时就医：尽快将患者转运至有救治条件的医疗机构，在转运过程中要尽量保持受伤足部的稳定，减少颠簸，尤其是对于合并其他严重损伤的患者，要优先处理危及生命的情况。
二、入院后的诊断评估
影像学检查：
X线检查：是初步诊断双跟骨粉碎性骨折的常用方法，可以明确骨折的部位、骨折块的数量和移位情况等。通过X线片能看到跟骨的关节面是否平整，跟骨的高度、宽度等是否发生改变。对于儿童患者，X线检查要注意辐射剂量的控制；老年患者可能需要多次X线检查来动态观察骨折愈合情况。
CT检查：能够更清晰地显示跟骨粉碎性骨折的细节，包括骨折块的三维结构、关节面的损伤程度以及跟骨内部的情况等。通过CT三维重建可以精准地判断骨折的类型和移位情况，为制定治疗方案提供更准确的依据。
全身状况评估：除了骨折局部的情况，还需要评估患者的全身状况，包括是否有其他合并伤，如颅脑损伤、胸部损伤、腹部损伤等。对于老年患者，要关注心脑血管功能、肝肾功能等基础疾病情况；儿童患者要考虑其生长发育潜力以及是否存在影响骨折愈合的先天性疾病等。
三、治疗方案的选择
非手术治疗：
适应证：对于一些骨折移位不明显、关节面破坏较轻的双跟骨粉碎性骨折患者可以考虑非手术治疗。例如一些儿童患者，骨折移位相对较小，或者老年患者身体状况较差，无法耐受手术。
治疗方法：主要是通过石膏或支具固定受伤足部，保持骨折部位的相对稳定，促进骨折愈合。固定期间要定期复查X线，观察骨折愈合情况和固定部位的松紧度。对于儿童患者，固定时间可能相对较短，且要根据生长发育情况调整固定方案；老年患者固定时要注意皮肤护理，防止压疮等并发症。
手术治疗：
适应证：当跟骨粉碎性骨折存在明显的关节面移位、跟骨高度和宽度丢失、骨折块严重移位影响足部功能等情况时，通常需要手术治疗。例如骨折导致跟骨关节面不平整超过2mm，或者跟骨压缩超过1/3等情况。
手术方式：常见的手术方式有切开复位内固定术等。通过手术恢复跟骨的解剖结构，包括恢复跟骨的高度、宽度和关节面的平整性。对于儿童患者，手术要更加谨慎，尽量选择对生长发育影响较小的手术入路和内固定材料；老年患者手术要考虑其术后恢复能力和可能出现的并发症，如感染、深静脉血栓等，术后要加强康复护理。
四、康复治疗
早期康复（术后1-6周）：
肌肉收缩锻炼：无论手术治疗还是非手术治疗，早期都要进行足部及小腿肌肉的等长收缩锻炼，如腓肠肌、比目鱼肌的收缩放松练习。通过肌肉收缩促进血液循环，防止肌肉萎缩，儿童患者和老年患者都要在医护人员指导下进行适当强度的锻炼，避免过度疲劳。
关节活动度锻炼：在骨折固定相对稳定的情况下，逐渐开始进行踝关节的屈伸等活动度锻炼，但要注意活动范围不宜过大，防止影响骨折愈合。儿童患者的关节活动度锻炼要根据其生长发育阶段合理安排；老年患者可能因关节退变等因素，锻炼时要缓慢进行，避免加重关节损伤。
中期康复（术后6-12周）：
负重训练：根据骨折愈合情况逐渐开始部分负重训练，可使用拐杖等辅助器具。通过X线复查确认骨折有一定程度的愈合后，逐步增加负重的重量和时间。儿童患者的负重训练要更加谨慎，遵循骨折愈合的个体化进程；老年患者要评估其骨骼强度和平衡能力，防止摔倒等意外发生。
进一步的关节活动度和肌力锻炼：加强踝关节的背伸、跖屈等活动度锻炼，同时增加小腿肌肉的力量训练，如进行踮脚等简单的肌力锻炼动作，提高足部的功能恢复。
后期康复（术后3个月以上）：
全面功能恢复锻炼：进行步态训练，恢复正常的行走功能。同时可以进行一些平衡训练和本体感觉训练，提高足部的稳定性和协调性。对于儿童患者，要关注其步态发育是否正常，及时发现问题并进行针对性训练；老年患者要注重提高生活自理能力相关的功能训练，如上下楼梯等。
五、并发症的预防与处理
感染：
预防：无论是手术治疗还是非手术治疗，都要注意伤口的护理，保持伤口清洁干燥。对于手术患者，要严格遵守无菌操作原则，术后合理使用抗生素预防感染。儿童患者皮肤娇嫩，更要注意伤口周围皮肤的护理；老年患者因免疫力相对较低，预防感染要更加严格。
处理：如果发生感染，要及时进行伤口分泌物培养，根据药敏结果选用敏感抗生素进行治疗。必要时可能需要切开引流等处理。
深静脉血栓：
预防：鼓励患者早期进行下肢肌肉收缩等活动，促进血液循环，使用弹力袜等辅助措施。对于长期卧床的患者，要定期进行下肢静脉超声检查，评估血栓形成风险。儿童患者和老年患者都是深静脉血栓的高危人群，要加强预防措施；老年患者可能合并血液高凝状态，更要重视。
处理：一旦怀疑深静脉血栓形成，要及时进行抗凝等治疗，必要时可能需要介入治疗等。
创伤性关节炎：
预防：通过手术尽量恢复跟骨的解剖结构，保证关节面平整，是预防创伤性关节炎的关键。在康复过程中要遵循正确的康复训练方案，避免过度活动和不正确的负重等。儿童患者要关注骨折愈合后关节的发育情况，老年患者要注意保护关节功能。
处理：如果出现创伤性关节炎，可通过药物治疗（如非甾体类抗炎药等）、物理治疗（如热敷、理疗等）来缓解症状，严重时可能需要手术治疗。
孟德华主治医师
复旦大学附属中山医院 骨科
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