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混合痔疮是直肠上下静脉丛共同曲张形成的静脉团块，有便血、疼痛、痔核脱出、瘙痒等临床表现，由解剖、职业、局部刺激饮食、腹内压力增加等因素引起，通过肛门视诊、直肠指诊、肛门镜检查诊断，治疗包括一般治疗、注射疗法、胶圈套扎疗法、手术治疗等，不同人群需根据自身情况选择合适治疗方式。
混合痔疮的临床表现
便血：无痛性、间歇性便后有鲜红色血是其特点，也是内痔或混合痔早期常见症状。便血多因粪便擦破黏膜或排粪用力过猛，引起扩张血管破裂出血。轻者多为大便或便纸上带血，继而滴血，重者为喷射状出血，便血数日后常可自行停止。这是由于排便时粪便刺激曲张静脉，导致静脉破裂出血。不同年龄、性别、生活方式的人群，便血的表现可能类似，但长期便血可能导致不同人群出现贫血等不同后果，如女性可能因失血出现面色苍白、头晕等，长期久坐、久站的人群可能因工作因素更容易诱发便血且可能因未及时处理而加重病情。
疼痛：单纯性内痔无疼痛，少数有坠胀感，当内痔或混合痔脱出嵌顿，出现水肿、感染、坏死时，则有不同程度的疼痛。如女性在孕期，由于子宫增大压迫盆腔静脉，导致静脉回流受阻，更容易出现混合痔嵌顿，引起剧烈疼痛；老年人由于身体机能下降，恢复能力较弱，混合痔嵌顿引起的疼痛可能更难缓解，且长期疼痛可能影响睡眠和日常生活。
痔核脱出：常是晚期症状，多先有便血后有脱垂，因晚期痔体增大，逐渐与肌层分离，排粪时被推出肛门外。轻者只在大便时脱垂，便后可自行回复；重者需用手推回，更严重者是稍加腹压即脱出肛外，如咳嗽、行走等腹压稍增时，痔块就能脱出，回复困难，无法参加劳动。不同生活方式的人群，如长期便秘的人群，由于排便时需要用力，更容易导致痔核脱出；儿童一般较少患混合痔，但如果有长期腹泻等情况也可能出现类似脱垂表现，但相对少见。
瘙痒：晚期内痔、混合痔脱出，由于肛门括约肌松弛，黏液流出肛门外刺激周围皮肤，引起瘙痒甚至湿疹。不同性别在这方面可能无明显差异，但女性由于会阴部相对潮湿，可能会加重瘙痒症状，影响生活质量。
混合痔疮的病因
解剖因素：人在站立或坐位时，肛门直肠位于下部，由于重力和脏器的压迫，静脉向上回流颇受障碍。直肠静脉及其分枝缺乏静脉瓣，血液不易回流，容易瘀积。其血管排列特殊，在不同高度穿过肌层，容易受粪块压迫，影响血液回流。静脉又经过黏膜下层的疏松组织，周围缺乏支架固定，容易扩张屈曲。不同年龄人群都可能受此解剖因素影响，但老年人由于血管弹性下降等因素可能更易发病；女性在妊娠期间，子宫压迫下腔静脉，导致直肠静脉回流受阻，更易出现混合痔。
职业因素：久站或久坐、长期负重远行等，影响静脉回流，使盆腔内血流缓慢和腹内脏器充血，引起痔静脉过度充盈，静脉壁张力下降，血管容易瘀血扩张。又因运动不足，肠蠕动减少，粪便下行迟缓，或习惯性便秘，可以压迫和刺激静脉，使局部充血和血液回流障碍，引起痔静脉内压力升高，静脉壁抵抗力降低。从事这些职业的人群，如教师、长途司机等，患混合痔的风险相对较高；不同性别在职业因素导致发病上无本质差异，但女性如果同时有妊娠等情况，风险会进一步增加。
局部刺激和饮食不节：肛门部受冷、受热、便秘、腹泻、过量饮酒和多吃辛辣食物，都可刺激肛门和直肠，使痔静脉丛充血，影响静脉血液回流，以致静脉壁抵抗力下降。不同生活方式的人群，如经常熬夜、饮食不规律的人群，更容易出现局部刺激和饮食不节的情况，从而增加患混合痔的风险；儿童如果有不良排便习惯，如长期憋便等，也可能因局部刺激诱发混合痔，但相对少见。
腹内压力增加：因腹内肿瘤、子宫肿瘤、卵巢肿瘤、前列腺肥大、妊娠、饮食过饱或蹲厕过久等，都可使腹内压增加，妨碍静脉的血液回流。不同年龄、性别人群都可能因腹内压力增加而发病，如孕妇随着胎儿增大腹内压升高，更容易患混合痔；老年人如果有前列腺肥大等疾病，也会因腹内压力增加导致混合痔发病风险上升。
混合痔疮的诊断
肛门视诊：用双手将肛门向两侧牵开，除一期内痔外，其他3期内痔多可在肛门视诊下见到。对有脱垂者，最好在蹲位排便后立即观察，这可清楚地看到痔块大小、数目及部位的真实情况，特别是诊断环状痔，更有意义。不同年龄、性别人群在肛门视诊时操作基本相同，但儿童由于肛门较小，视诊相对困难。
直肠指诊：内痔无血栓形成或纤维化时，不易扪出，但指诊的主要目的是了解直肠内有无其他病变，特别是除外直肠癌及息肉。不同人群直肠指诊的操作规范相同，但对于老年人可能因肠道蠕动减慢等因素，在操作时需要更加轻柔。
肛门镜检查：先观察直肠黏膜有无充血、水肿、溃疡、肿块等，排除其他直肠疾患后，再观察齿线上部有无痔，若有，则可见内痔向肛门镜内突出，呈暗红色结节，此时应注意其数目、大小和部位。不同年龄、性别人群进行肛门镜检查时，需根据具体情况调整检查深度和角度等，但总体操作原则一致。
混合痔疮的治疗
一般治疗：在混合痔疮的初期及无症状的静止期的混合痔，只需增加纤维性食物，改变不良的大便习惯，保持大便通畅，防治便秘和腹泻。不同人群需要根据自身情况调整饮食和排便习惯，如儿童应培养良好的排便习惯，避免憋便；老年人要注意保持大便通畅，可适当增加膳食纤维摄入。热水坐浴可改善局部血液循环。血栓性外痔有时经局部热敷，外敷消炎止痛药物后，疼痛可缓解而不需手术。
注射疗法：治疗Ⅰ、Ⅱ度出血性内痔的效果较好。将硬化剂注射于黏膜下层静脉丛周围，使引起炎症反应及纤维化，从而压闭曲张的静脉；1月后可重复治疗，避免将硬化剂注入黏膜层造成坏死。不同年龄、性别人群注射疗法的药物选择和剂量可能需要根据具体情况调整，但总体是通过硬化剂作用达到治疗目的。
胶圈套扎疗法：可用于治疗Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度内痔。原理是将特制的胶圈套入到内痔的根部，利用胶圈的弹性阻断痔的血运，使痔缺血、坏死、脱落而愈合。不同人群套扎时需要注意套扎的位置和力度，儿童一般不采用此疗法。
手术治疗：包括痔单纯切除术、吻合器痔上黏膜环切术、血栓外痔剥离术等。手术治疗适用于保守治疗无效，或混合痔脱出严重等情况。不同人群手术方式的选择需要综合考虑病情、身体状况等因素，如老年人身体机能较差，手术风险相对较高，需要谨慎评估后选择合适的手术方式。
程芳主任医师
中国中医科学院西苑医院 肛肠科
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