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甲状腺结节是多种病因引起的甲状腺内组织结构异常团块，有良恶性之分，甲状腺瘤是其良性肿瘤类型。二者在病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及特殊人群考虑上有不同特点，甲状腺结节良性可试用激素抑制等，恶性需手术等；甲状腺瘤多手术切除，儿童、妊娠期、老年患者有各自特殊考虑。
甲状腺瘤：是甲状腺结节中的一种特殊类型，属于甲状腺的良性肿瘤，来源于甲状腺滤泡细胞。一般为单发，有完整的包膜，生长缓慢，多数患者无明显症状，往往是在体检或其他情况时被发现。
病因
甲状腺结节：
年龄与性别：多见于中年女性，随着年龄增长，甲状腺结节的发生率有上升趋势。这可能与女性体内激素水平变化以及随着年龄增长甲状腺组织发生的生理性退变等因素有关。
生活方式：长期摄入碘异常，如碘摄入过多或过少都可能引发甲状腺结节。此外，长期暴露于辐射环境下，如儿童期颈部接受过放射治疗，会增加甲状腺结节尤其是恶性结节的发生风险。
病史：有自身免疫性甲状腺疾病病史，如桥本甲状腺炎等，患者发生甲状腺结节的几率较高。
甲状腺瘤：
年龄与性别：多见于40岁以下的女性，可能与女性激素水平对甲状腺细胞的影响有关。
生活方式：目前确切病因尚不明确，但一般认为可能与遗传因素有一定关系，部分甲状腺瘤患者存在相关基因的突变等遗传背景；同时，也可能与上述甲状腺结节相关的碘摄入异常、辐射等因素有一定关联，但相对甲状腺癌来说，由生活方式等因素直接导致甲状腺瘤的证据相对少一些。
病史：一般无特殊的特定病史直接导致甲状腺瘤，但有甲状腺结节病史的人群中，甲状腺瘤是其中良性结节的一种类型。
临床表现
甲状腺结节：
良性结节：多数患者无明显症状，常在体检时通过超声等检查发现。当结节较大时，可能会出现压迫症状，如压迫气管可引起呼吸困难，压迫食管可导致吞咽困难，压迫喉返神经可出现声音嘶哑等。例如，单纯性甲状腺肿患者的结节，一般生长缓慢，甲状腺功能多正常，部分患者可能因结节内出血而短期内结节迅速增大，出现疼痛等症状。
恶性结节：甲状腺癌导致的结节，除了甲状腺内可触及肿块外，还可能伴有颈部淋巴结肿大，肿瘤侵犯周围组织时可出现相应的症状，如侵犯喉返神经、气管、食管等引起声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难等，晚期还可能出现远处转移相关症状，如骨转移引起疼痛等。不同病理类型的甲状腺癌临床表现略有差异，如乳头状癌生长相对缓慢，滤泡状癌可发生血行转移等。
甲状腺瘤：
大多数患者无自觉症状，多在无意中发现颈部肿块。肿块质地较软，表面光滑，可随吞咽上下移动，生长缓慢。当肿瘤较大时，也可能出现压迫症状，但相对恶性结节来说，压迫症状出现的几率较低且程度较轻。例如，甲状腺腺瘤患者的肿块一般边界清楚，与周围组织无粘连，这与甲状腺癌的结节边界不清、与周围组织粘连等表现不同。
诊断方法
甲状腺结节：
影像学检查：超声检查是首选的检查方法，可明确结节的大小、数目、位置、质地（实性或囊性）、边界、血供等情况，根据超声表现初步判断结节的良恶性风险，如恶性结节通常表现为低回声、微钙化、边界不清、纵横比大于1等。CT和MRI检查可用于评估结节与周围组织的关系，尤其是对于胸骨后甲状腺结节的评估有重要价值。
实验室检查：包括甲状腺功能检查，如甲状腺激素（T3、T4、FT3、FT4）、促甲状腺激素（TSH）等，以判断甲状腺的功能状态。如果甲状腺功能异常，需要进一步寻找病因。此外，还可能进行甲状腺自身抗体检查，如甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）等，有助于诊断自身免疫性甲状腺疾病相关的甲状腺结节。
病理检查：是诊断甲状腺结节良恶性的金标准，包括细针穿刺细胞学检查（FNAC），通过细针穿刺结节获取细胞，进行细胞学分析，判断结节是良性还是恶性；对于FNAC不能明确诊断的结节，可能需要进行手术切除后病理检查。
甲状腺瘤：
影像学检查：超声检查可发现甲状腺内的圆形或椭圆形肿块，边界清晰，有包膜，内部回声多均匀。通过超声也可初步判断其与周围组织的关系等。
病理检查：最终确诊依靠手术切除后的病理检查，甲状腺瘤在病理下可见肿瘤组织与周围甲状腺组织有明显界限，瘤细胞形态较一致，与正常甲状腺滤泡细胞相似，但排列结构有一定特点，如滤泡状腺瘤可见完整包膜，肿瘤细胞排列成滤泡状等。
治疗原则
甲状腺结节：
良性结节：如果甲状腺功能正常或减低，可试用甲状腺激素抑制治疗，部分患者结节可缩小。但对于压迫症状明显、影响美观或不能排除恶性的良性结节，可考虑手术治疗。例如，结节性甲状腺肿患者如果出现明显压迫症状或怀疑恶变时需手术。
恶性结节：一旦确诊为甲状腺癌，应采取手术治疗，根据不同的病理类型和分期等选择合适的手术方式，如甲状腺癌根治术等。术后可能需要进行放射性碘治疗、内分泌治疗等。对于晚期甲状腺癌患者，还可能需要综合其他治疗手段，如靶向治疗等，但需根据患者具体情况制定个体化方案。
甲状腺瘤：
由于甲状腺瘤有恶变的可能（虽然恶变率较低），且肿瘤增大可能压迫周围组织，所以一般采取手术治疗，多采用甲状腺腺瘤切除术，将肿瘤完整切除。手术方式的选择根据肿瘤的大小、位置等因素决定，如经颈部小切口手术等，创伤相对较小，恢复较快。术后一般不需要进行放射性碘治疗等特殊治疗，但需要定期复查甲状腺功能和甲状腺超声，以监测有无复发等情况。
特殊人群考虑
儿童：儿童时期发现的甲状腺结节或甲状腺瘤需要格外重视。儿童甲状腺结节恶性的可能性相对较高，所以一旦发现应尽早进行详细检查，如超声、FNAC等明确性质。在治疗上，对于良性的甲状腺瘤，手术需谨慎评估，尽量减少对儿童生长发育的影响；对于恶性结节，要按照儿童甲状腺癌的规范进行治疗，手术范围和后续治疗方案需要综合考虑儿童的生长发育特点等因素。
妊娠期女性：妊娠期发现甲状腺结节或甲状腺瘤时，需要密切监测甲状腺功能。因为妊娠期激素水平变化可能影响甲状腺结节的状态。对于良性的甲状腺瘤，如果在妊娠期无明显变化且无压迫等症状，可在产后再考虑手术；如果结节有恶变倾向或出现明显压迫症状等，需要在妊娠期合适的时期（一般妊娠中期相对安全）进行手术评估和治疗。甲状腺功能的监测对于保证胎儿的正常发育至关重要，因为甲状腺激素对胎儿的神经系统发育等有重要作用。
老年患者：老年患者患甲状腺结节或甲状腺瘤时，需要综合考虑其全身状况。对于良性的甲状腺瘤，如果患者身体状况较差，不能耐受手术，可定期随访观察；如果需要手术，要充分评估手术风险，如心肺功能等。对于恶性结节，要根据患者的预期寿命、身体耐受情况等综合制定治疗方案，有时可能更倾向于保守治疗或相对温和的治疗方式，以提高患者的生活质量为主。
吴耀华副主任医师
哈尔滨医科大学附属第一医院 甲状腺外科
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