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肺小结节影是胸部影像学检查发现的直径≤3厘米类圆形或不规则形密度增高阴影，病因有感染、良性病变、恶性病变等，影像学有形态、密度等表现特点，临床需结合情况判断意义并进一步检查，特殊人群如儿童、孕妇、老年人有不同注意事项。
一、定义
肺小结节影是指在胸部影像学检查（如胸部X线、CT等）中发现的肺部直径小于或等于3厘米的类圆形或不规则形的病灶，表现为密度增高的阴影。
二、常见病因
1.感染因素
细菌感染：如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等引起的肺部感染，在炎症修复过程中可能形成小结节影。有研究表明，部分细菌性肺炎患者经抗感染治疗后，小结节可能会吸收或变小，但也有部分可能遗留为纤维性小结节。
病毒感染：像流感病毒、巨细胞病毒等感染肺部后，也可能导致肺内出现小结节影。例如，巨细胞病毒性肺炎在免疫功能低下人群中较为常见，胸部CT可发现肺内小结节。
非结核分枝杆菌感染：某些非结核分枝杆菌可引起肺部炎症反应，进而形成小结节。这类感染在免疫功能正常或低下人群中均有可能发生，且影像学表现多样，小结节是常见表现之一。
2.良性病变
肺部良性肿瘤：如错构瘤，是肺部最常见的良性肿瘤，通常生长缓慢，多在体检时发现肺小结节影。一般来说，错构瘤的小结节边界清楚，形态规则。
炎性假瘤：是肺内慢性炎症产生的肉芽肿、机化、纤维结缔组织增生形成的瘤样病变，也可表现为肺小结节影。炎性假瘤的形成与肺部慢性炎症刺激有关，其结节大小不一，影像学上多呈圆形或类圆形。
肺内淋巴结增生：肺部的淋巴结在某些因素刺激下会增生，表现为肺内小结节影。例如，肺部曾有过感染或其他刺激时，肺部淋巴结可反应性增生，这种小结节通常边界清晰，密度均匀。
3.恶性病变
原发性肺癌：早期肺癌可能表现为肺小结节影，尤其是周围型肺癌。随着肿瘤的生长，小结节会逐渐增大，形态可能变得不规则，边缘出现毛刺、分叶等改变。有资料显示，部分肺小结节最终被证实为肺癌，其中磨玻璃样结节需要特别关注，部分纯磨玻璃结节可能为原位癌或微浸润癌，而混合磨玻璃结节恶性概率相对更高。
转移性肺癌：其他部位的恶性肿瘤转移至肺部时，也可表现为肺小结节影。例如，乳腺癌、肝癌、结肠癌等都可能发生肺转移，形成肺部小结节。转移性肺小结节通常会有原发肿瘤的病史，且结节数量、大小等可因原发肿瘤的情况而异。
三、影像学表现特点
1.形态
圆形或类圆形：多数肺小结节影表现为圆形或类圆形，边界可清晰或模糊。边界清晰的小结节可能提示良性病变的可能性相对大一些，而边界模糊的小结节需警惕恶性病变或炎症活动期。
不规则形：部分恶性病变引起的肺小结节影可呈不规则形，边缘不整齐，有分叶、毛刺等表现。
2.密度
磨玻璃密度：结节内的密度像磨砂玻璃一样，分为纯磨玻璃结节和混合磨玻璃结节。纯磨玻璃结节是指结节全部呈磨玻璃样密度，混合磨玻璃结节则是在磨玻璃密度中伴有实性成分。磨玻璃结节可能是早期肺癌的表现之一，尤其是混合磨玻璃结节恶性概率较高。
实性密度：实性结节的密度与肺实质密度相似。实性小结节可能由多种原因引起，良性的实性小结节如炎性结节、纤维性结节等，恶性的实性小结节则可见于肺癌等。
四、临床意义及进一步检查
1.临床意义
对于不同年龄、性别、生活方式和病史的人群，肺小结节影的临床意义不同。例如，长期吸烟的男性，肺小结节影恶性的可能性相对增加；而年轻女性，肺小结节影良性的可能性相对大一些，但也不能完全排除恶性可能。有肺癌家族史的人群，发现肺小结节影时需更加谨慎评估。
对于有咳嗽、咳痰、咯血等呼吸道症状的患者，肺小结节影可能与症状相关，需要进一步明确病因；而对于无症状的体检发现的肺小结节影，也不能掉以轻心，需要进行动态观察和评估。
2.进一步检查
胸部增强CT：有助于判断结节的血供情况，恶性结节通常血供较丰富，增强扫描时可出现明显强化。通过胸部增强CT可以更清晰地显示结节的形态、边界等特征，对鉴别结节的良恶性有重要价值。
PET-CT检查：正电子发射断层显像-计算机断层显像（PET-CT）可以利用肿瘤细胞代谢活跃的特点，判断结节是否为恶性。恶性肿瘤细胞代谢旺盛，会摄取更多的放射性核素，从而在PET-CT上表现为高代谢病灶，但该检查也有一定的假阳性和假阴性情况，需要结合其他检查综合判断。
支气管镜检查或经皮肺穿刺活检：对于一些难以通过影像学明确性质的肺小结节影，可考虑进行支气管镜检查或经皮肺穿刺活检以获取病理组织，明确结节的良恶性。支气管镜检查适用于中央型的肺小结节，经皮肺穿刺活检适用于周围型的肺小结节，但这两种检查都有一定的并发症风险，如出血、气胸等，需要严格掌握适应证。
定期随访：对于一些边界清晰、形态规则、考虑良性可能性大的肺小结节影，可定期进行胸部CT随访，观察结节的大小、形态等变化。一般来说，良性结节在随访过程中大小变化不大或逐渐缩小，而恶性结节通常会逐渐增大或形态发生改变。对于随访过程中结节有变化的情况，需要进一步采取相应的检查和治疗措施。
五、特殊人群注意事项
1.儿童
儿童肺小结节影相对较少见，多与感染因素相关，如病毒性肺炎等。儿童在发现肺小结节影后，需要详细询问病史，包括近期是否有呼吸道感染等情况。由于儿童的身体发育尚未成熟，在进行检查和后续处理时需要更加谨慎。例如，在选择影像学检查时，要权衡辐射剂量等因素，对于需要进行活检等有创检查的儿童，要充分评估风险和收益，优先考虑对儿童身体影响较小的检查方法，并密切观察儿童的一般状况。
2.孕妇
孕妇发现肺小结节影时，需要特别谨慎。首先要权衡影像学检查的辐射对胎儿的影响，胸部X线检查辐射剂量相对较高，一般优先选择胸部CT平扫，但要严格控制辐射剂量，并采取必要的防护措施保护胎儿。对于肺小结节影的评估要综合考虑，因为孕妇的身体状况特殊，治疗上需要更加谨慎，一般先进行密切的影像学随访观察，根据结节的变化再决定进一步的处理方案，尽量避免对胎儿造成不良影响。
3.老年人
老年人肺小结节影的病因相对复杂，可能与慢性支气管炎、肺癌等多种因素相关。老年人多伴有基础疾病，如慢性阻塞性肺疾病、心血管疾病等。在评估肺小结节影时，要考虑基础疾病对结节评估的影响以及结节对基础疾病的可能影响。对于老年人的肺小结节影，在进一步检查和处理时要更加全面地评估身体状况，选择相对安全、对身体影响较小的检查和治疗方式，同时要密切关注老年人的耐受情况。
范军强主任医师
浙江大学医学院附属第二医院 胸外科
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