肝炎怎样诊断

肝炎的诊断需综合多方面信息，包括采集现病史与既往史，进行一般状况和腹部等体格检查，开展肝功能、肝炎病毒标志物等实验室检查，以及腹部超声、CT、MRI等影像学检查，必要时进行肝活检，通过全面分析这些多方面信息来明确肝炎病因、炎症及纤维化程度等以制定治疗方案和评估预后，不同类型肝炎诊断指标有特点且要考虑患者多因素影响。

一、病史采集

1.现病史

询问起病的缓急，例如是急性起病还是慢性起病。急性肝炎起病多较急，可能在数日内出现乏力、食欲减退、恶心等症状；慢性肝炎起病相对隐匿，可能有较长时间的乏力、右上腹不适等表现。了解症状出现的顺序，比如先出现乏力还是先出现黄疸等。还要询问症状的严重程度及变化情况，例如乏力是轻度还是重度，是否进行性加重等。

了解有无接触过肝炎患者，有无输血或血制品史，有无接受过有创操作（如针灸、纹身等），因为这些都可能与肝炎的感染途径相关。对于有旅行史的患者，要询问是否到过肝炎流行地区。

2.既往史

询问既往有无肝脏疾病史，如既往是否有肝炎病史，若有是甲型、乙型、丙型等哪一型肝炎。了解既往有无其他系统疾病史，因为某些基础疾病可能影响肝脏功能或与肝炎的发生相关。例如，自身免疫性疾病患者发生自身免疫性肝炎的风险可能增加。还需询问既往用药史，特别是有无长期服用可能损伤肝脏的药物，如某些抗生素、抗结核药物等。

对于儿童患者，要询问母亲孕期情况，有无孕期肝炎相关异常等情况。对于育龄女性患者，要询问月经生育史，因为某些肝炎可能对妊娠有影响，同时妊娠也可能影响肝炎的病情。

二、体格检查

1.一般状况

观察患者的精神状态，急性肝炎患者可能精神萎靡，慢性肝炎患者可能有不同程度的精神不振。测量体温，部分肝炎患者可能有低热，尤其是病毒性肝炎处于活动期时。测量血压，一般肝炎患者血压多无明显异常，但如果出现肝硬化等并发症导致门静脉高压等情况时，可能会有血压变化相关表现。

对于儿童患者，要观察其生长发育情况，因为慢性肝炎可能影响儿童的生长发育，如出现身高、体重增长缓慢等情况。

2.腹部检查

触诊肝脏大小，正常肝脏在肋下一般不能触及，当发生肝炎时，肝脏可能肿大，急性肝炎时肝脏肿大可能伴有压痛，慢性肝炎时肝脏大小可能正常或轻度肿大。触诊脾脏，正常脾脏不能触及，当肝炎发展为肝硬化时，可能出现脾肿大。叩诊肝脏浊音界，肝炎患者肝脏浊音界可能有变化，如肝炎导致肝脏肿大时浊音界可能扩大。听诊腹部血管杂音，当存在门静脉高压时，可能在腹部听到血管杂音。

对于老年患者，腹部检查时要注意其腹部脂肪较多可能影响触诊结果的判断，需更仔细操作。女性患者检查时要注意保护隐私。

三、实验室检查

1.肝功能检查

转氨酶：丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天冬氨酸氨基转移酶（AST）是反映肝细胞损伤的重要指标。急性肝炎时，ALT和AST常明显升高，可达正常上限的数倍至数十倍；慢性肝炎时，转氨酶可轻度升高或正常。例如，在乙型病毒性肝炎活动期，ALT、AST往往显著升高。

胆红素：包括总胆红素、直接胆红素和间接胆红素。肝细胞损伤时，胆红素代谢障碍，总胆红素升高，其中急性肝炎时以直接胆红素和间接胆红素均升高为主，慢性肝炎时根据病情不同胆红素变化不一。当发生胆汁淤积时，直接胆红素升高为主。

白蛋白：由肝脏合成，慢性肝炎、肝硬化等严重肝病时，肝脏合成白蛋白功能下降，导致血清白蛋白降低。球蛋白一般在肝脏炎症时会升高，尤其是慢性肝炎、肝硬化时，球蛋白升高较明显，白球比（A/G）可能倒置。

凝血功能指标：凝血酶原时间（PT）和国际标准化比值（INR）等反映肝脏合成凝血因子的功能，肝炎患者尤其是重型肝炎时，凝血因子合成减少，PT延长，INR升高。

2.肝炎病毒标志物检测

甲型肝炎病毒标志物：抗-HAVIgM是甲型肝炎早期诊断的重要指标，阳性提示近期感染甲型肝炎病毒。抗-HAVIgG阳性表示既往感染过甲型肝炎病毒或接种过疫苗。

乙型肝炎病毒标志物：包括乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝表面抗体（抗-HBs）、乙肝e抗原（HBeAg）、乙肝e抗体（抗-HBe）、乙肝核心抗体（抗-HBc）。HBsAg阳性表示感染了乙型肝炎病毒；抗-HBs阳性表示对乙型肝炎病毒有免疫力，可能是接种疫苗后或既往感染恢复后；HBeAg阳性表示乙型肝炎病毒复制活跃，传染性强；抗-HBe阳性通常表示病毒复制减少，传染性降低；抗-HBcIgM阳性提示乙型肝炎病毒急性感染或慢性肝炎急性发作。

丙型肝炎病毒标志物：抗-HCV阳性提示感染了丙型肝炎病毒，但需进一步检测HCVRNA以确定病毒是否活跃复制。HCVRNA阳性表示丙型肝炎病毒现症感染，具有传染性。

丁型肝炎病毒标志物：抗-HDVIgM阳性是丁型肝炎病毒急性感染的标志，HBsAg阳性同时抗-HDVIgM阳性、抗-HDV阳性提示丁型肝炎病毒感染。

戊型肝炎病毒标志物：抗-HEVIgM阳性提示戊型肝炎病毒近期感染。

3.其他病原体检查

对于怀疑有其他病原体感染导致的肝炎，如巨细胞病毒、EB病毒等，可检测相关抗体及核酸等。例如，巨细胞病毒感染时，抗-CMVIgM阳性提示近期感染。

四、影像学检查

1.腹部超声检查

可以观察肝脏的大小、形态、实质回声等情况。肝炎患者肝脏超声可能表现为肝脏肿大，实质回声不均匀等。对于肝硬化患者，超声可发现肝脏表面不光滑、肝叶比例失调、门静脉内径增宽、脾肿大等表现。还可以观察胆囊情况，肝炎患者可能伴有胆囊炎等表现。

儿童患者进行超声检查时要注意其腹部气体较多可能影响图像质量，可适当让患儿饮水充盈胃肠道以提高图像清晰度。老年患者腹部脂肪厚可能需要更仔细操作获取清晰图像。

2.CT检查

对于肝脏病变的诊断有一定价值，可更清晰地显示肝脏的形态、结构，发现肝脏的占位性病变等。在肝炎患者中，CT可辅助判断肝脏有无萎缩、有无结节等情况。对于肝硬化患者，CT可显示肝脏表面结节状，肝裂增宽等表现。

进行CT检查时要注意患者是否有碘过敏等情况，儿童患者进行CT检查时要严格控制辐射剂量。

3.磁共振成像（MRI）

对肝脏病变的诊断敏感性较高，对于鉴别肝脏占位性病变的性质有一定帮助。在肝炎相关疾病的诊断中，MRI可更精确地评估肝脏的病变情况，如对于肝硬化结节与肝癌的鉴别有一定优势。

孕妇及装有心脏起搏器等金属植入物的患者一般不适合进行MRI检查，儿童患者进行MRI检查时需根据情况进行适当的镇静等处理以保证检查顺利进行。

五、肝活检

1.适应证

经过上述检查仍不能明确诊断的肝炎患者，可考虑肝活检。例如，一些自身免疫性肝炎患者，通过肝活检可以更明确诊断，判断肝脏炎症活动度和纤维化程度。对于怀疑药物性肝炎但病因不明确的患者，肝活检有助于明确是否由药物引起肝脏损伤。

2.禁忌证

有严重出血倾向的患者，如血小板明显减少（低于50×10/L）等，肝活检可能导致严重出血。大量腹水患者进行肝活检时也有较大风险。儿童患者进行肝活检时需谨慎评估其风险，因为儿童肝组织较脆弱，出血等并发症风险相对较高。

3.意义

通过肝活检可以直接观察肝脏组织的病理变化，明确肝炎的病因、炎症程度、纤维化程度等，对于制定治疗方案和评估预后有重要意义。例如，根据肝活检结果可以判断慢性肝炎是处于轻度、中度还是重度炎症活动期，从而指导临床治疗。

总之，肝炎的诊断需要综合病史采集、体格检查、实验室检查、影像学检查甚至肝活检等多方面的信息进行全面分析，不同类型的肝炎在诊断指标上有各自的特点，同时要充分考虑患者的年龄、性别、生活方式等因素对诊断的影响。