新生儿黄疸时高时低

新生儿黄疸时高时低可能由生理性（胆红素代谢特点、肠肝循环）和病理性（感染、溶血、胆道系统异常）因素引起，需通过经皮胆红素测定、血清胆红素测定及根据日龄、临床表现评估，生理性黄疸可加强喂养、晒太阳处理，病理性黄疸则针对感染、溶血、胆道系统异常分别进行相应治疗，喂养上要注意母乳和人工喂养的特殊事项，日常护理要做好皮肤、眼部和会阴部保护。

一、新生儿黄疸时高时低的可能原因

（一）生理性因素

1.胆红素代谢特点

新生儿胆红素生成相对较多，因为胎儿在宫内处于低氧环境，红细胞数量较多，出生后氧分压升高，大量红细胞破坏，使胆红素产生增加。同时，新生儿肝细胞内摄取胆红素的Y、Z蛋白含量低，出生后1周内才达到成人水平，所以摄取胆红素的能力有限。例如，足月儿出生后胆红素生成量约为8.8mg/（kg·d），而成人仅为3.8mg/（kg·d）。

肝脏结合胆红素功能不足，是由于肝细胞内尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶（UDP-GT）含量低且活性差，仅为成人的1%-2%，使胆红素不能充分地结合转化为结合胆红素，导致未结合胆红素在血中积聚。

新生儿肠肝循环特点，出生时肠道内正常菌群尚未建立，进入肠道的胆红素不能被还原成尿胆原、粪胆原。且肠道内β-葡萄糖醛酸苷酶活性较高，可将结合胆红素水解成未结合胆红素，又被肠壁重吸收，经门静脉达肝脏，加重了肝脏的负担，使血中胆红素水平波动。

（二）病理性因素

1.感染因素

细菌感染，如新生儿败血症，细菌及其毒素可抑制肝细胞内UDP-GT的活性，影响胆红素的结合；同时，感染导致红细胞破坏增加，使胆红素生成增多，从而引起黄疸时高时低。例如，有研究表明，新生儿败血症患儿中约50%会出现黄疸，且黄疸程度及波动情况与感染的严重程度相关。

病毒感染，如巨细胞病毒感染，可损伤肝细胞，影响其对胆红素的摄取、结合和排泄功能。巨细胞病毒感染引起的新生儿肝炎综合征，常表现为黄疸时轻时重，迁延不愈。

2.溶血因素

母婴血型不合引起的溶血，如ABO血型不合或Rh血型不合。ABO血型不合中，母亲多为O型，胎儿为A型或B型，母亲体内的抗A或抗B抗体通过胎盘进入胎儿体内，破坏胎儿红细胞，使胆红素生成过多。Rh血型不合时，母亲为Rh阴性，胎儿为Rh阳性，首次妊娠时，抗体产生较少，黄疸可能不明显，但再次妊娠时，抗体大量产生，可导致胎儿或新生儿严重溶血，胆红素水平波动较大。例如，ABO血型不合溶血的新生儿，黄疸一般在生后2-3天出现，程度较轻，但也有部分患儿黄疸会有波动。

3.胆道系统异常

先天性胆道闭锁，可导致胆汁排泄障碍，结合胆红素不能正常排入肠道，使血中结合胆红素升高，同时，由于肠肝循环障碍，未结合胆红素也会增多，黄疸逐渐加重且持续存在，但也可能表现为时高时低的情况。另外，先天性胆总管囊肿等胆道畸形，也会影响胆汁的正常排泄，引起胆红素代谢异常，出现黄疸的波动。

二、新生儿黄疸时高时低的监测与评估

（一）监测指标

1.经皮胆红素测定

可以动态监测胆红素水平，经皮胆红素仪操作简便，可在床旁进行。但需要注意的是，经皮胆红素测定受皮肤厚度、肤色等因素影响，存在一定误差，一般当经皮胆红素值超过一定界限时，需进一步进行血清胆红素测定。例如，对于足月儿，当经皮胆红素值达到9-12mg/dl时，可能需要结合血清胆红素水平来准确评估黄疸情况。

2.血清胆红素测定

能准确反映血清中胆红素的水平，包括总胆红素、直接胆红素和间接胆红素。通过定期测定血清胆红素，可以明确胆红素的变化趋势。例如，总胆红素水平的变化能直观反映黄疸的严重程度及波动情况，若总胆红素上升速度过快或下降不明显，提示可能存在病理性因素。

（二）评估方法

1.根据日龄评估

不同日龄的新生儿黄疸正常范围不同。足月儿生后24小时内总胆红素应小于6mg/dl，24-48小时应小于9mg/dl，48-72小时应小于12.9mg/dl；早产儿日龄越小，胆红素耐受量越低，一般生后24小时内总胆红素小于8mg/dl，48小时内小于10mg/dl，72小时内小于15mg/dl。如果新生儿日龄对应的胆红素水平超过正常范围，且有波动，需进一步排查原因。

2.结合临床表现评估

观察新生儿的一般情况，如精神状态、吃奶情况等。如果新生儿黄疸时高时低，但精神反应好，吃奶正常，可能生理性因素可能性大；如果同时伴有精神萎靡、拒奶、呕吐等表现，提示可能存在病理性因素，需要及时就医。

三、针对新生儿黄疸时高时低的处理措施

（一）生理性黄疸的处理

1.加强喂养

鼓励母乳喂养，因为母乳喂养可促进肠道蠕动，减少肠肝循环，从而降低血中胆红素水平。新生儿生后应尽早开奶，一般生后半小时内即可开始哺乳，且要保证足够的喂养次数，每天喂养8-12次以上。例如，有研究显示，母乳喂养的新生儿黄疸消退时间比人工喂养的新生儿平均提前1-2天。

2.晒太阳

可以适当让新生儿晒太阳，但要注意保护眼睛和会阴部。一般选择在上午10点前或下午4点后阳光不太强烈的时候，每次晒太阳10-15分钟左右，可更换体位，使皮肤均匀接受照射。阳光中的蓝光可以使未结合胆红素转化为水溶性异构体，通过胆汁和尿液排出体外，但要注意避免晒伤新生儿皮肤。

（二）病理性黄疸的处理

1.感染因素的处理

若为细菌感染引起的败血症，应选用敏感的抗生素进行治疗，如根据药敏试验结果选用青霉素类、头孢菌素类等抗生素。对于病毒感染如巨细胞病毒感染，目前尚无特效抗病毒药物，主要是对症支持治疗，同时密切监测胆红素水平及肝功能等指标。

2.溶血因素的处理

对于母婴血型不合溶血，轻者可采用光照疗法等降低胆红素水平；严重溶血时可能需要进行换血疗法，换血可以迅速降低胆红素水平，换出致敏红细胞和抗体，防止继续溶血。例如，当新生儿血清总胆红素达到换血标准时（足月儿>15mg/dl，早产儿>12mg/dl），应及时进行换血治疗。

3.胆道系统异常的处理

先天性胆道闭锁一旦确诊，应尽早进行手术治疗，手术时间一般在出生后2个月内，否则可发展为肝硬化等严重并发症。对于先天性胆总管囊肿等胆道畸形，也需要根据具体情况选择合适的手术方式，以恢复胆汁的正常排泄，改善胆红素代谢异常的情况。

四、特殊人群（新生儿）的温馨提示

（一）喂养方面

1.母乳喂养的特殊注意事项

对于母乳喂养的新生儿出现黄疸时高时低的情况，母亲应注意保持均衡饮食，避免食用可能影响乳汁成分的食物，如辛辣、油腻等刺激性食物。同时，要确保新生儿充足的母乳喂养，因为母乳量不足会导致新生儿摄入热量和液体不足，使肠蠕动减慢，胆红素肠肝循环增加，从而加重黄疸。一般建议母亲每天保证足够的液体摄入，多吃富含蛋白质、维生素的食物，以保证乳汁质量。

2.人工喂养的注意事项

人工喂养的新生儿，要注意选择合适的配方奶，按照配方奶的冲调说明进行冲调，避免过浓或过稀。同时，要注意奶瓶和奶嘴的清洁消毒，防止因喂养器具污染引起感染，导致黄疸加重或波动。

（二）日常护理方面

1.皮肤护理

保持新生儿皮肤清洁干燥，在进行光照疗法等治疗时，要注意保护皮肤，避免皮肤损伤。对于出现黄疸时高时低的新生儿，皮肤护理尤为重要，防止皮肤感染，因为感染可能会影响胆红素的代谢，加重黄疸情况。可以用温水轻轻擦拭新生儿皮肤，尤其是皮肤褶皱处。

2.眼部和会阴部保护

在晒太阳时，一定要用眼罩保护新生儿的眼睛，避免蓝光损伤视网膜。同时，要注意保护会阴部，避免尿液、粪便等刺激皮肤。因为新生儿皮肤娇嫩，黄疸时高时低期间，皮肤抵抗力相对较弱，做好眼部和会阴部的保护可以预防相关部位的损伤和感染。