黄疸型肝炎的病因及诊断

黄疸型肝炎病因包括感染性因素（如多种病毒性肝炎及其他病原体感染）和非感染性因素（如药物性肝损伤、酒精性肝病、自身免疫性肝炎、遗传代谢性疾病等）；诊断需通过病史采集（现病史、既往史、家族史）、体格检查（一般情况、皮肤巩膜、肝脏脾脏）、实验室检查（肝功能、病原学、凝血功能）、影像学检查（腹部超声、CT、MRI及MRCP）及必要时肝活检来综合判断。

一、病因

（一）感染性因素

1.病毒性肝炎

甲型肝炎病毒：主要通过粪-口途径传播，儿童和青少年易感染，感染后可引起急性黄疸型肝炎。例如，在一些卫生条件较差、人群密集的地区，甲型肝炎病毒的传播较为常见，其感染后会在肝脏内大量复制，引起肝细胞炎症、坏死，影响胆红素的代谢，导致黄疸出现。

乙型肝炎病毒：传播途径包括母婴传播、血液传播和性传播等。不同年龄、性别均可感染，慢性乙型肝炎患者如果病情活动，也可能出现黄疸型肝炎的表现。新生儿时期通过母婴传播感染乙肝病毒后，部分会发展为慢性感染，在某些诱因下可引发黄疸型肝炎发作。

丙型肝炎病毒：主要通过血液传播，如输血、共用注射器等。各年龄、性别均可感染，感染后可导致慢性丙型肝炎，病情活动时可出现黄疸。

丁型肝炎病毒：需依赖乙型肝炎病毒才能感染，传播途径与乙型肝炎病毒相似，感染后可加重肝脏损害，导致黄疸型肝炎。

戊型肝炎病毒：主要通过粪-口途径传播，多见于青壮年，感染后可引起急性黄疸型肝炎，孕妇感染戊型肝炎病毒后病情往往较重，易发展为重型肝炎。

2.其他病原体感染

如EB病毒感染，可引起传染性单核细胞增多症，部分患者会出现黄疸型肝炎的表现，多见于儿童和青少年，感染后除了有发热、咽痛、淋巴结肿大等表现外，还可出现肝功能异常、黄疸等。巨细胞病毒感染也是导致黄疸型肝炎的原因之一，在新生儿中较为常见，可通过母婴传播或宫内感染，引起新生儿黄疸型肝炎，表现为肝脾肿大、肝功能异常、黄疸等。

（二）非感染性因素

1.药物性肝损伤

某些药物可引起肝脏损害导致黄疸型肝炎，如抗结核药物异烟肼，不同年龄、性别使用后均有可能发生药物性肝损伤，其机制可能是药物的代谢产物对肝细胞的直接毒性作用或引起免疫反应损伤肝细胞，导致胆红素代谢障碍出现黄疸。抗肿瘤药物如甲氨蝶呤等也可能引起药物性肝损伤，出现黄疸型肝炎的表现。

2.酒精性肝病

长期大量饮酒的人群易患酒精性肝病，男性相对更易受酒精影响，长期大量饮酒后，酒精在肝脏内代谢产生的有害物质会损伤肝细胞，影响肝脏的正常结构和功能，导致酒精性肝炎，严重时可出现黄疸型肝炎。随着饮酒量和饮酒时间的增加，患病风险逐渐升高。

3.自身免疫性肝炎

多见于女性，各年龄均可发病，是由于自身免疫机制异常，机体产生针对自身肝细胞的抗体，攻击肝细胞，导致肝脏炎症、坏死，影响胆红素代谢，出现黄疸型肝炎的表现。病情可呈慢性进展，需要长期监测和治疗。

4.遗传代谢性疾病

肝豆状核变性：是一种常染色体隐性遗传的铜代谢障碍疾病，儿童和青少年多见，由于铜代谢异常，铜在肝脏等组织沉积，损伤肝细胞，影响胆红素代谢，导致黄疸型肝炎，同时还可伴有神经系统症状如震颤、肌张力异常等。

α-抗胰蛋白酶缺乏症：是一种遗传性蛋白缺乏病，可导致新生儿或儿童出现黄疸型肝炎，由于体内缺乏α-抗胰蛋白酶，影响肝脏的正常功能，引起肝细胞损伤和胆汁淤积，出现黄疸等表现。

二、诊断

（一）病史采集

1.现病史

询问患者黄疸出现的时间、进展情况，如黄疸是突然出现还是逐渐加重，有无伴随症状如发热、乏力、恶心、呕吐、腹痛等。对于儿童患者，要询问母亲孕期情况、出生时是否有异常等。例如，患者如果是急性起病，黄疸在数日内迅速加重，同时伴有发热、乏力等，要考虑病毒性肝炎等急性感染性疾病的可能；如果是慢性起病，黄疸呈波动性加重，要考虑自身免疫性肝炎、酒精性肝病等慢性肝病的可能。

2.既往史

了解患者既往有无肝脏疾病史，如肝炎病史、肝硬化病史等；有无药物服用史，特别是近期有无服用可能损伤肝脏的药物；有无饮酒史，包括饮酒量和饮酒时间；有无输血史等。例如，患者既往有乙型肝炎病史，此次出现黄疸加重，要考虑乙肝病情活动的可能；患者有长期大量饮酒史，出现黄疸型肝炎要考虑酒精性肝病的可能。

3.家族史

询问家族中有无类似肝脏疾病患者，如肝豆状核变性、自身免疫性肝炎等遗传代谢性或自身免疫性肝病家族史。例如，家族中有肝豆状核变性患者，患者出现黄疸型肝炎时要考虑该病的可能。

（二）体格检查

1.一般情况

观察患者的精神状态，黄疸型肝炎患者往往有乏力、精神萎靡等表现。测量体温，了解有无发热，发热可能提示感染性因素导致的黄疸，如病毒性肝炎等。

2.皮肤和巩膜

重点观察皮肤和巩膜黄染的程度和分布，黄疸型肝炎患者皮肤和巩膜会出现黄染，可根据黄染的范围初步判断黄疸的严重程度。例如，黄染仅局限于面部和颈部，为轻度黄疸；黄染累及躯干和四肢，为中度黄疸；黄染遍及全身，包括手掌、足底，则为重度黄疸。

3.肝脏和脾脏

触诊肝脏和脾脏，了解肝脏的大小、质地，脾脏有无肿大。肝脏肿大常见于病毒性肝炎、肝脓肿等疾病；脾脏肿大可见于病毒性肝炎急性期、肝硬化、血液系统疾病等。例如，急性病毒性肝炎患者肝脏可轻度至中度肿大，质地软；肝豆状核变性患者肝脏可能会有不同程度的肿大，质地可能偏硬。

（三）实验室检查

1.肝功能检查

胆红素测定：包括总胆红素、直接胆红素和间接胆红素。黄疸型肝炎患者总胆红素升高，直接胆红素和间接胆红素可根据病因不同有不同的变化。例如，肝细胞性黄疸时，总胆红素升高，直接胆红素和间接胆红素均升高，直接胆红素/总胆红素比值多在30%-60%；溶血性黄疸时，以间接胆红素升高为主，直接胆红素基本正常；胆汁淤积性黄疸时，以直接胆红素升高为主。

转氨酶测定：丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天冬氨酸氨基转移酶（AST）常明显升高，反映肝细胞损伤的程度。在急性病毒性肝炎时，ALT和AST可高达数百甚至上千单位每升；在药物性肝损伤时，也可出现明显升高，但一般不如病毒性肝炎时升高幅度大；自身免疫性肝炎患者转氨酶也可升高，但升高程度相对有一定特点。

碱性磷酸酶（ALP）和γ-谷氨酰转肽酶（GGT）：ALP和GGT升高提示胆汁淤积。例如，胆汁淤积性黄疸时，ALP和GGT明显升高；肝内占位性病变如肝癌等也可导致ALP和GGT升高。

2.病原学检查

病毒性肝炎标志物检测：检测乙肝五项（HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb）可明确是否感染乙肝病毒及感染状态；检测抗-HCV可判断是否感染丙型肝炎病毒；检测抗-HAVIgM可诊断甲型肝炎病毒近期感染；检测抗-HEVIgM可诊断戊型肝炎病毒近期感染；检测EB病毒抗体、巨细胞病毒抗体等可协助诊断相应病毒感染导致的黄疸型肝炎。

3.凝血功能检查

黄疸型肝炎患者如果病情较重，可出现凝血酶原时间延长等凝血功能异常。例如，重型肝炎患者凝血酶原时间明显延长，提示肝脏合成功能严重受损，预后较差。

（四）影像学检查

1.腹部超声检查

可观察肝脏的大小、形态、实质回声等情况，有助于发现肝脏有无占位性病变、有无肝硬化、有无胆道梗阻等。例如，胆道结石引起的黄疸型肝炎，腹部超声可发现胆道内的结石；肝癌患者腹部超声可发现肝脏内的占位性病变；肝硬化患者腹部超声可显示肝脏体积缩小、实质回声增粗等。

2.CT检查

对于腹部超声发现的病变进一步评估，可更清晰地显示肝脏、胆道、胰腺等器官的结构。例如，对于肝脏占位性病变，CT检查可判断病变的大小、位置、形态以及与周围组织的关系，有助于鉴别肝癌、肝血管瘤等病变；对于胆道梗阻，CT可发现梗阻的部位和原因。

3.磁共振成像（MRI）及磁共振胰胆管成像（MRCP）

MRI对软组织的分辨率更高，对于肝脏病变的诊断有重要价值，特别是对于一些小的病变或疑难病例。MRCP可清晰显示胆道系统的结构，对于胆道梗阻的部位、原因诊断更具优势，如对于胆道肿瘤、胆道畸形等导致的黄疸型肝炎，MRCP可提供准确的信息。

（五）肝活检

在某些诊断不明确的情况下，可考虑肝活检。通过肝组织病理学检查，可明确肝脏病变的性质、程度等，如明确是病毒性肝炎的哪种类型、自身免疫性肝炎的活动程度、药物性肝损伤的特征等。例如，对于一些疑难的黄疸型肝炎病例，肝活检可以为明确诊断提供重要依据，但肝活检是有创检查，需要严格掌握适应证。